Топографическая анатомия верхней конечности кратко будет рассмотрена в данной статье. Границы данной области полностью соответствуют лопатке. Для нее характерна толстая и малоподвижная кожа, при этом собственная фасция довольно тонкая, а поверхностная фасция очень плотная. Собственной фасцией покрыты широчайшая и трапециевидная спинные мышцы. Глубокий листок, который принадлежит собственной фасции, довольно плотный, он прикрепляется по краям ямки - подостной и надостной. Вместе с лопаткой они образуют костно-фиброзные вместилища, где располагаются одноименные мышцы. На реберной (передней) лопаточной поверхности располагаются клетчаточное пространство и подлопаточная мышца.
Кровью образования этой области снабжаются посредством подлопаточной и надлопаточной артерии, а также поперечной шейной артерии. Основными нервами области являются nn. suprascapularis et subs-capularis. Топографическая анатомия верхней конечности уникальна.
Дельтовидная область
Границы данной области ограничены дельтовидной мышцей. Кожа в дельтовидной области довольно малоподвижная и плотная. Собственная фасция лежит под поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой. Собственной фасцией образовано влагалище мышцы дельтовидной, она отдает в ее толщу отроги. Поддельтовидное пространство непосредственно под мышцей располагается. В поддельтовидном пространстве расположен основной нервно-сосудистый пучок (a. circumflexa humeri anterior, n. axillaris и одноименные вены), а также и сухожилия мышц дельтовидной области.
Проецируется в точку, где пересекается вертикальная линия, проведенная от заднего края мышцы дельтовидной к заднему углу акромиона. Что еще входит в топографическую анатомию верхней конечности?
Область подключичная
Границы данной области ограничены сверху ключицей, снизу - горизонтальной линией, которая проводится по краю третьего ребра (у женщин - по верхнему краю молочной железы), краем грудины - медиально, латерально - передним краем мышцы дельтовидной.
Для подключичной области верхней конечности характерна тонкая и подвижная кожа. Развита подкожная клетчатка очень хорошо и обладает ячеистым строением. В клетчатке тянутся кожные нервы, а именно nn. supraclaviculares, которые тянутся из также латеральные и передние ветви межреберных нервов. Топография и анатомия верхней конечности человека изучается давно.
Собственной фасцией данной области образуется футляр, в котором располагается большая грудная мышца. Также она отдает свои перегородки в толщу мышцы большой грудной. Этим обусловлен изолированный характер протекающих в мышце гнойных процессов. Между fascia clavipectoralis, которая покрывает малую грудную мышцу, и большой грудной мышцей располагается клетчаточное поверхностное субпекторальное пространство. В нем не исключена локализация лимфом. Гной может проникать по ходу нервов и сосудов, которые прободают собственную фасцию, под большую грудную мышцу. Топографическая анатомия верхней конечности обширна.
Поверхностная фасция
Поверхностная фасция данной области довольно тонкая, для женщин характерно ее уплотнение книзу от ключицы. Там она образует связку, которая поддерживает молочную железу.
К ключице, ребрам, клювовидному отростку прикрепляется fascia clavipectoralis, образующая влагалища, в которых крепятся подключичная и малая грудная мышца. Она срастается с фасцией у нижнего края, принадлежащего большой грудной мышце. В результате образуется lig. suspensorium axillae. Глубокое субпекторальное пространство располагается под малой мышцей груди. В подключичной области принято выделять три треугольника, проецируемые на подмышечную впадину, в частности, на ее переднюю стенку.
Подключичная артерия, пучки и вены плечевого сплетения проецируются на середину ключицы. Данная проекция полностью соответствует желобку, который расположен между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей. Это не вся топографическая анатомия верхней конечности.
Подмышечная область
Границы данной области спереди ограничены нижним краем мышцы большой грудной, латерально - линией, которая на плече соединяет края большой мышцы на груди и широчайшей мышцы на спине, сзади - нижним краем широчайшей спинной мышцы и большой круглой мышцей.
Если человек отводит верхнюю конечность, подмышечная область обретает вид впадины или ямки. Если удалить кожу, фасции и подкожную жировую клетчатку, ямка приобретает вид полости.
Кожа подмышечной области очень тонкая, обладает подвижностью, покрыта волосами. В ней содержится довольно много сальных и апокриновых потовых желез. Если в них развивается воспалительный процесс, не исключено образование гидроаденита и фурункулов. В данной области подкожная клетчатка развита довольно слабо, располагается она послойно. Практически полностью отсутствует поверхностная фасция. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности имеют важное значение в медицине.
Собственная фасция
Фасция в центре области подмышечной является очень тонкой, она имеет множественные щели, сквозь которые тянутся нервы и кожные сосуды. Собственная фасция уплотняется у краев, а затем переходит в фасции, которые покрывают мышцы стенок подмышечной впадины. Далее она переходит в плечевую фасцию. Если удалить собственную фасцию, обнаруживаются мышцы, которыми мышечная впадина ограничена. Она имеет форму, напоминающую усеченную четырехугольную пирамиду, основание которой обращено книзу. Это описано в книге О.П. Большакова «Топографическая анатомия верхней конечности».
Малая и большая грудные мышцы
Переднюю стенку подмышечной впадины образуют малая и большая мышца на груди, заднюю - подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца, медиальную - внешняя поверхность грудной клетки и зубчатая мышца передняя, латеральную - клювовидная плечевая мышца и медиальная поверхность, включающая плечевую кость и короткую головку двуглавой мышцы.
В подмышечной впадине содержится рыхлая жировая клетчатка, плечевое сплетение и нервы, от него отходящие, сосуды, лимфатические узлы, v. axillaris и ее притоки, а. axillaris и его ветви.
Артерии, вены и пучки, расположенные в данной области, проецируются на границу между средней и передней третью ширины подмышечной впадины.
Нами рассмотрена топографическая анатомия верхней конечности.
Лучевая борозда , sulcus radialis , ограничена:
- латерально : m. brachioradialis ;
- медиально : m. flexor carpi radialis ;
- содержимое борозды : 1) a. radialis; 2) vv. radiales; 3) ramus superficialis n. radialis (он проходит в верхней части борозды, а затем переходит на тыльную поверхность).
Срединная борозда , sulcus medianus , ограничена:
- латерально : m. flexor carpi radialis;
- медиально : ;
- содержимое борозды : n. medianus .
Локтевая борозда , sulcus ulnaris , ограничена:
- латерально : m. flexor digitorum superficialis ;
- медиально : m. flexor carpi ulnaris ;
- содержимое борозды : 1) a. ulnaris; 2) vv.ulnares ; 3) n. ulnaris .
Супинаторный канал , canalis supinatorius , ограничен:
- латерально : m. supinator;
- медиально : collum radii ;
- содержимое канала : ramus profundus n. radialis .
Топография кисти
Ладонная поверхность (рис. 5.24Б):
а) синовиальные влагалища мышц-сгибателей выступают над краем retinaculum flexorum на 1-2 см в проксимальном и дистальном направлениях;
б) влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца продолжается до основания ногтевой фаланги;
в) общее влагалище сгибателей слепо заканчивается на середине ладони, а в области мизинца - достигает ногтевой фаланги;
г) на пальцах сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей, идущих ко II-IV пальцам, имеют изолированные, слепо заканчивающиеся синовиальные футляры, располагающиеся от основания ногтевых фаланг до головок пястных костей.
Тыльная поверхность (рис. 5.25А):
Синовиальные влагалища тыла кисти окружают сухожилия разгибателей кисти и пальцев и залегают под retinaculum extensorum . Синовиальные влагалища выходят проксимально и дистально за ее пределы. В проксимальном направлении отдельные синовиальные влагалища выступают из-под retinaculum extensorum на 2-3 см, дистально они продолжаются до середины пястных костей.
На тыле кисти имеется шесть синовиальных влагалищ:
первое – для сухожилий длинной отводящей и короткой разгибающей большой палец мышц, vagina tendinum mm . abductoris longi и extensoris brevis pollicis ;
второе – для сухожилий короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, vagina tendinum mm. extensorum carpi radialium ;
третье – для сухожилия длинного разгибателя большого пальца, vagina tendinis m. extensoris pollicis longi ;
четвертое – для сухожилий разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца, vagina tendinum mm. extensoris digitorum и extensoris indicis ;
пятое – для сухожилия мышцы, разгибающей малый палец, vagina tendinis m. extensoris digiti minimi ;
шестое – для сухожилия локтевого разгибателя кисти, vagina tendinis m. extensoris carpi ulnaris.
Анатомическая табакерка – промежуток треугольной формы, который граничит спереди и снаружи с m. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus , а сзади – с сухожилием m. extensor pollicis longus . Дно анатомической табакерки образовано ладьевидной и трапециевидной костями. Вершиной ее является bassis os metacarpalia (I ), а основание – наружный край лучевой кости. С анатомической табакеркой топографически связана лучевая артерия, которая проникает в нее под сухожилиями mm. extensor pollicis brevis и m. abductor pollicis longus .
Локтевая ямка (fossa cubitalis) сверху ограничена плечевой мышцей; с латеральной стороны - плечелучевой мышцей, с медиальной - круглым пронатором; дно локтевой ямки образовано плечевой мышцей.
В передней области предплечья (regio antebrachii anterior) выделяют3 борозды: 1 - лучевая борозда (sulcus radialis); 2 - срединная борозда (sulcus medianus); 3 - локтевая борозда (sulcus ulnaris).
Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. В этой борозде располагаются лучевые артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва.
Срединная борозда (sulcus medianus) ограничена лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В срединной борозде располагается срединный нерв.
Локтевая борозда (sulcus ulnaris) располагается между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. В этой борозде обнаруживаются локтевые артерия, вены и локтевой нерв.
В передней области запястья (regio carpalis anterior) под удерживателем сгибателей образуются 3 канала : 1 - канал запястья (canalis carpi) (средний канал); 2 - лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) (латеральный канал); 3 - локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) (медиальный канал).
В канале запястья (canalis carpi) располагаются сухожилия мышц, окруженные двумя синовиальными влагалищами: сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis) и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus); сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus); и срединный нерв.
В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) располагается сухожилие лучевого сгибателя запястья(m. flexoris carpi radialis).
В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) проходят локтевой нерв (nervus ulnaris), локтевая артерия (arteria ulnaris) и локтевые вены (venae ulnares).
Рис. Топография передней области запястья
Под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum) за счет фасциальных перегородок, отходящих от него к костям запястья, образуются 6 каналов для сухожилий мышц-разгибателей кисти и пальцев, окруженных синовиальными влагалищами:
1 - сухожилие длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти (tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis);
2 - сухожилие лучевого разгибателя запястья (tendinum m. extensor carpi radialis);
3 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти (tendinum m. extensor pollicis longi);
1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная на внутренней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает заметна лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышением плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и лучевого сгибателя запястья с локтевой стороны. Лучевая борозда предплечья вверху переходит в локтевую ямку (fossa cubiti).
2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жировых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).
Латеральная подкожная вена руки (v.
cephalica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).
Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхности предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плечевого сплетения.
Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непостоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в локтевую ямку.
3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
выражена слабо, рыхло связана с собствен-
Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области предплечья. 1 - шиловидный отросток лучевой кости, 2 - лучевой сгибатель запястья, 3 - локтевая ямка, 4 - сухожилие двуглавой мышцы плеча, 5 - медиальная подкожная вена руки, 6 - промежуточная подкожная вена предплечья, 7 - длинная ладонная мышца, 8 - локтевой сгибатель запястья, 9 - проксимальная кожная складка запястья, 10 - дистальная кожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Травин АЛ.
ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных слоев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.
4. Собственная фасция предплечья (fascia
antebrachii).
5. Мышцы передней области предплечья рас
положены в четыре слоя.
Первый слой образован следующими мышцами (рис. 2-48).
Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья. 1 - ладонная ветвь срединного нерва, 2 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 - плечелучевая мышца, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 - латеральный кожный нерв предплечье 6 - задний кожный нерв предплечья, 7 - фасция предплечья, 8 - медиальный кожный нерв предплечья, 9 - медиальная подкожная вена руки, 10 - локтевой сгибатель запястья, 11 - поверхностный сгибатель пальцев, 12- длинная ладонная мышца, 13- ладонная ветвь локтевого нерва, 14- удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области предплечья. 1 -длинный сгибатель большого пальца, 2 - пле-челучевая мышца, 3 - поверхностный сгибатель пальцев, 4 -двуглавая мышца плеча, 5 - апоневроз двуглавой мышцы плеча, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель запястья, 8 - длинная ладонная мышца, 9 - локтевой сгибатель запястья, 10- удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)
♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предплечья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перегородки плеча {septum intermusculare brachii
laterale) и прикрепляется длинным сухожилием над шиловидным отростком лучевой кости {processus styloideus radii). Мышца сгибает предплечье, при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положении пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими словами, при сокращении этой мышцы предплечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Плечелучевая мышца иннервируется лучевым нервом (п. radialis).
♦ Круглый пронатор (т. pronator teres) начинается двумя головками: плечевой (caput humerale) от медиального надмы-щелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от венечного отростка локтевой кости {processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, сухожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает предплечье. Круглый пронатор иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиального надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предплечье. В средней трети предплечья мышца превращается в сухожилие, проходит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Лучевой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), направляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным нервом (п. medianus).
♦ Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-
ками: плечевой {caput humerale) от медиального надмышелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от верхней трети задней поверхности локтевой кости. В средней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, которое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris). Во втором слое (рис. 2-49) расположен поверхностный сгибатель пальцев {т. flexor digitorum superficialis). который начинается двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмышелка (epicondylus medialis) и венечного отростка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кости. Соединившись в средней трети предплечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре сухожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания проксимальных фаланг каждое сухожилие делится на две ножки и прикрепляется к основанию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание пальца не нарушается. Поверхностный сгибатель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы. Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. ♦ Глубокий сгибатель пальцев начинается от локтевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине предплечья мышца делится на четыре сухожилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II-V пальцев. Мышца сгибает средние и дистальные фаланги
Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области предплечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - длинный сгибатель большого пальца, 3 - плечелучевая мышца, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)
II-V пальцев. При изолированном повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в проксимальном межфаланговом и пястно-
Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предплечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - плечелучевая мышца, 3 - круглый пронатор, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - длинный сгибатель большого пальца, 7 - глубокий сгибатель пальцев, 8 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев невозможно сгибание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-
вом суставе за счет межкостных и червеобразных мышц. Две латеральные головки глубокого сгибателя пальцев ин-нервируются срединным нервом (п. medianus), две медиальные головки - локтевым нервом (п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus) начинается от наружного надмыщелка и ладонной поверхности лучевой кости в верхней трети предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожилие, проходящее через канал запястья (canalis carpi), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным нервом (п. medianus).
Четвёртый слой мышц (рис. 2-51) обра-
зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кости, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует предплечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннервируется срединным нервом (п. medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в нижней трети предплечья на границе с запястьем расположено пространство Пи-рогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого пальца и мизинца. 6. Лучевая (radius) и локтевая (ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой предплечья (membrana interossea antebrachii).
ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
1. Лучевая артерия (a. radialis) отходит от плечевой артерии в локтевой ямке, направляется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superftcialis n. radialis).
Латеральный канал предплечья (canalis
antebrachii lateralis) расположен на дне лучевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-
щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком лучевой кости.
Латеральный канал предплечья ограничен
медиально круглым пронатором {т. pronator teres) и лучевым сгибателем запястья {т. flexor carpi radialis), латерально - плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди - фасцией предплечья {fascia antebrachii), сзади - супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сгибателем большого пальца {т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.
2. Поверхностная ветвь лучевого нерва
{ramus superficialis n. radialis)
в средней
трети предплечья сопровождает лучевую
артерию, в нижней трети предплечья от
клоняется от лучевой артерии латераль
но, проходит под сухожилием плечелуче
вой мышцы и переходит на тыльную
поверхность предплечья, а далее прони
кает на кисть, где иннервирует два с по
ловиной пальца с лучевой стороны.
Локтевая артерия, отойдя от плечевой ар-
терии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую межкостную артерию {a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца достигает межкостной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.
♦ Передняя межкостная артерия {а. interossea anterior) расположена на передней поверхности межкостной перепонки. От передней межкостной артерии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв {a. comitans n. mediani). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отверстие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое значение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой артерий.
♦ Задняя межкостная артерия {а. interossea posterior) уходит на тыл пред-
Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области предплечья. 1 - супинатор, 2 - круглый пронатор, 3 - межкостная перепонка, 4 - квадратный пронатор. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. i.)
плечья через отверстие в межкостной
перепонке. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ложится в средней трети предплечья в медиальный канал предплечья {canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближаясь к проходящему в канале локтевому нерву {п. ulnaris). Медиальный канал предплечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья {т. flexor carpi ulnaris), латерально - поверхностным сгибателем пальцев {т. flexor digitorum supeificialis) , спе-
Рис. 2-52. Латеральный канал предплечья. 1 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 - длинный сгибатель большого пальца кисти, 3 - супинатор, 4 - плечелучевая мышца, 5 - лучевая артерия, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
Рис. 2-53. Медиальный канал предплечья и его содержимое. 1 - срединный нерв, 2 - передний межкостный нерв, 3 - общая межкостная артерия, 4 - локтевой нерв, 5 - локтевая артерия, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)
реди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади - глубоким сгибателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). Локтевая артерия, кроме общей межкостной артерии, отдаёт на предплечье мышечные ветви.
4. Локтевой нерв (п. ulnaris)
на предплечье
проходит между двумя головками локте
вого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris)
и ложится в медиальный канал
предплечья (canalis antebrachii medialis),
где
в средней трети предплечья к нему подхо
дит локтевая артерия. В нижней трети
предплечья от локтевого нерва отходит
тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris),
которая под сухожилием локтевого сгиба
теля запястья огибает локтевую кость, про
бодает фасцию предплечья и в подкожной
клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-
нервирует два с половиной пальца с лок
тевой стороны. Локтевой сосудисто-не
рвный пучок по медиальному каналу
предплечья доходит до запястья и через
локтевой канал запястья (canalis carpi
ulnaris)
проходит на кисть.
5. Срединный нерв (п. medianus;
рис. 2-54)
проникает на предплечье между плечевой
и локтевой головками круглого пронатора
(т. pronator teres)
и далее ложится строго
посредине предплечья между поверхност
ным и глубоким сгибателями пальцев (тт.
flexor digitorum superficialis et flexor digitorum
profundus).
От срединного нерва между го
ловками круглого пронатора отходит пе
редний межкостный нерв предплечья (п.
interosseus antebrachii anterior),
который в со
провождении одноимённых сосудов про
ходит между глубоким сгибателем пальцев
и длинным сгибателем большого пальца
кисти, ложится на переднюю поверхность
межкостной перепонки и идёт вниз поза
ди квадратного пронатора, отдавая ветви
к ближайшим мышцам. В нижней трети
предплечья срединный нерв латерально
огибает поверхностный сгибатель пальцев
(т. flexor digitorum superficialis)
и на грани
це с запястьем ложится между сухожилия
ми лучевого сгибателя запястья (т. flexor
carpi radialis)
латерально, поверхностного
сгибателя пальцев (т. flexor digitorum
superficialis)
медиально, длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus)
спереди и глу-
бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (поверхностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).
Плечо - топографическая область верхней конечности, ограниченная: сверху - линией, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины; снизу - линией, проведенной на два поперечных пальца выше уровня надмыщелков плечевой кости. Вертикальные линии, идущие через надмыщелки плечевой кости, отделяют переднюю область плеча от задней области.
Послойное строение передней области плеча
Кожа относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная. Ее иннервируют медиальный кожный нерв плеча и кожные нервы подмышечного и лучевого нервов.
Подкожная клетчатка рыхлая. Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для подкожных вен и нерва, в остальных местах выражена слабо.
Собственная фасция (фасция плеча ) сверху переходит в подмышечную, дельтовидную, грудную фасции и фасцию широчайшей мышцы спины, снизу - в фасцию предплечья. На протяжении средней трети плеча в проекции медиальной локтевой борозды в расщеплении собственной фасции, которое называется межфасциальным каналом Пирогова , проходят медиальные подкожная вена руки и кожный нерв предплечья (вена лежит с латеральной стороны от нерва). Фасция плеча фиксируется к надмыщелкам плечевой кости и локтевому отростку локтевой кости. От нее в направлении плечевой кости отходят две межмышечные перегородки плеча, отделяющие переднее фасциальное ложе от заднего (рис. 28). Медиальная межмышечная перегородка плеча формирует влагалище сосудисто-нервного пучка, который проецируется вдоль медиального края двуглавой мышцы плеча. Стенками переднего фасциального ложа плеча являются: спереди - собственная фасция, сзади - плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками.
Рис. 28.
1 - срединный нерв; 2 - плечевая артерия и вены; 3 - двуглавая мышца плеча; 4 - латеральный кожный нерв предплечья; 5 - латеральная подкожная вена руки; 6 - плечевая мышца; 7 - плечевая кость; 8 - лучевой нерв; 9 - плечелучевая мышца; 10- латеральная межмышечная перегородка плеча; 11 - трехглавая мышца плеча; 12 - медиальная межмышечная перегородка плеча; 13 - локтевой нерв; 14 - медиальный кожный нерв предплечья; 15 - медиальная подкожная вена руки
Мышцы переднего фасциального ложа плеча - мышцы-сгибатели плеча и предплечья, иннервируются мышечно-кожным нервом. К ним относятся:
- клювовидно-плечевая мышца - расположена в верхней трети плеча; через ее толщу проходит мышечно-кожный нерв, который далее направляется вниз и латерально между двуглавой и плечевой мышцами;
- длинная и короткая головки двуглавой мышцы плеча (длинная головка лежит более поверхностно);
- плечевая мышца - начинается от плечевой кости ниже места прикрепления клювовидно-плечевой и дельтовидной мышц.
В состав сосудисто-нервного пучка переднего фасциального ложа плеча входят плечевая артерия {a. brachialis) и одноименные вены , срединный и локтевой нервы. Проекционная линия плечевой артерии начинается в точке на границе передней и средней трети ширины подмышечной ямки, заканчивается на середине локтевого сгиба (на 1 см медиальнее сухожилия двуглавой мышцы плеча). В верхней трети плеча срединный нерв лежит спереди, а в нижней - с медиальной стороны относительно плечевой артерии. Локтевой нерв в верхней трети плеча входит в состав переднего фасциального ложа, находясь с медиальной стороны от плечевой артерии. На границе средней и нижней трети плеча нерв прободает медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее фасциальное ложе. Наиболее поверхностно он располагается позади медиального надмыщелка плечевой кости и в этом месте может травмироваться.
От плечевой артерии начинаются глубокая артерия плеча (отходит в верхней трети плеча), верхняя и нижняя коллатеральная локтевая артерии. Они берут начало соответственно в средней и нижней трети плеча (верхняя коллатеральная артерия сопровождает локтевой нерв). Локтевой и срединный нервы не дают ветвей на плече.
Костную основу плеча составляет диафиз плечевой кости.
