Линии передней брюшной стенки. Анатомия передней брюшной стенки

Под брюшной стенкой следует понимать все стенки, окружающие брюшную полость, т. е. не только спереди и с боков, но и в нижнегрудном отделе, в области таза, поясничных областей, позвоночника и диафрагмы. Однако на практике, говоря о заболеваниях брюшной стенки, всегда имеют в виду лишь передний и боковые отделы ее, состоящие в основном из мышечно-соединительнотканных образований.

При обследовании каждого больного следует учитывать ряд характерных особенностей передней брюшной стенки, которые оказывают влияние на конфигурацию формы живота. Последняя зависит от пола, того или иного типа телосложения, от отложения жира и от ряда случайных моментов. При удовлетворительном или чрезмерном развитии подкожной жировой клетчатки очертания мышечных слоев обычно контурируются нечетко, или почти вовсе незаметны. У лиц с очень слабым развитием подкожного жира, особенно если у них хорошо развита мускулатура, на передней брюшной стенке бывают видны характерно расположенные линейные борозды. Это так называемая белая линия (от мечевидного отростка до симфиза), в виде вертикально идущих борозд по краям прямых мышц, соответственно расположению так называемой полулунной спигелиевой линии и в виде 2 зигзагообразных линий-борозд, расположенных с обеих сторон в латеральных отделах стенки на границе перехода брюшной стенки в грудную. Эти последние линии-борозды обусловлены переплетением пучков наружной косой мышцы и передней зубчатой. На территории расположения обеих прямых мышц можно видеть индивидуально выраженные то 2, то 3 косо-поперечные или зигзагообразные втянутые линии-борозды на месте расположения сухожильных перемычек,

В боковых отделах туловища у нетучных и мускулистых пациентов брюшная стенка обычно образует с обеих сторон симметричные поясничные выемки. Четкость их контуров зависит от тонуса боковых мышц брюшной стенки, особенно поперечной, от наличия или отсутствия диастаза прямых мышц и от степени отложения подкожной жировой клетчатки в поясничных областях.

Важным свойством передней брюшной стенки является ее постоянное участие в дыхательных движениях. В норме это участие бывает отчетливым, при патологических условиях - в значительной степени изменяется. У мужчин эти дыхательные движения отчетливы, у женщин, в силу присущего им грудного типа дыхания, они нередко почти незаметны.

Области передней брюшной стенки

Для удобства исследования и описания принято условно делить переднюю брюшную стенку на несколько отделов. Наиболее удовлетворительной для практических целей является видоизмененная схема Тонкова. По этой схеме проводят горизонтальные линии: одну через наиболее низкие точки десятых ребер, вторую - через наивысшие точки гребешков подвздошных костей. Эти 2 линии очерчивают границы 3 горизонтально расположенных областей передней брюшной стенки: эпигастральной, мезогастральной и гипогастральной.

Две другие, теперь уже вертикальные, линии проводят по краям прямых мышц от ребер до бугорков лонной кости. Благодаря этим линиям в каждой из упомянутых горизонтально расположенных областей очерчиваются по 3 отдела. Правильнее называть их именно отделами упомянутых областей.

Таким образом, в эпигастральной области передней брюшной стенки следует различать подложечный отдел (зона расположения левой доли печени, желудка, малого сальника), правый подреберный отдел (зона расположения желчного пузыря, правой доли печени, печеночного изгиба толстой кишки и двенадцатиперстной кишки) и левый подреберный отдел (зона расположения селезенки, селезеночного изгиба толстой кишки).

В мезогастральной области передней брюшной стенки вертикальные линии ограничивают пупочный отдел (зона расположения петель тонких кишок, большой кривизны желудка, поперечноободочной кишки, большого сальника, поджелудочной железы), правый фланк (зона расположения восходящей толстой кишки, части тонких кишок, правой почки с мочеточником) и левый фланк (зона расположения нисходящей толстой кишки, части тонких кишок и левой почки с мочеточником).

Наконец, в гипогастральной области передней брюшной стенки будут очерчены: надлонный отдел (зона расположения петель тонких кишок, мочевого пузыря, матки), правый подвздошно-паховый отдел (зона расположения слепой кишки с аппендиксом) и левый подвздошно-паховый отдел (зона расположения сигмовидной кишки).

При осмотре передней брюшной стенки в профиль очертания ее передней границы могут оказаться весьма различными. Наиболее правильными следует считать такие очертания, когда в эпигастральной области заметно чуть легкое западение глубже реберной дуги, в мезогастральной области намечается незначительное выстояние кпереди, а в гипогастральной - отчетливое выстояние кпереди с заметным округлением и даже с некоторой тенденцией к нависанию.

Апоневрозы боковых мышц, как известно, окружают спереди и сзади прямые мышцы в виде футляра, называемого влагалищем прямых мышц (vagina m. recti abdominis) и простирающегося вверх почти до мечевидного отростка (правильнее - до линии Генке), вниз - на несколько сантиметров ниже пупка до полукружных (дуговидных) линий Дугласа (linea arcuata - Douglasii). Книзу эти апоневрозы уже перестают играть роль футляра прямых мышц, так как их задняя пластина, до этого обхватывающая каждую прямую мышцу сзади, теперь отсутствует и оказывается слившейся с передней пластиной; вместе с нею она располагается теперь лишь по передней поверхности прямых мышц. Таким образом, ниже линий Дугласа прямые мышцы сзади не имеют влагалища из апоневрозов боковых растягивающих мышц. На этом протяжении белая линия и прямые мышцы почти не испытывают растягивания и потому диастаз прямых мышц ниже линий Дугласа почти никогда не встречается. Возникающие травматические гематомы прямых мышц, распространяясь позади них, обычно имеют тенденцию оставаться надолго ограниченными задним листком влагалища, сохраняют более очерченные границы и слабо раздражают париетальный листок брюшины. Наоборот, те же гематомы при расположении их в прямой мышце или позади нее имеют тенденцию приобретать расплывчатые очертания, интенсивно растекаются по предбрюшинной клетчатке вверх, в стороны, впереди мочевого пузыря в клетчатку предпузырного ретциевого пространства - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) и сопровождаются более выраженными признаками раздражения париетального листка брюшины. То же относится и к течению различных нагноительных или иных воспалительных процессов.

Если продольное чревосечение производится на протяжении белой линии от мечевидного отростка до линий Дугласа, всегда более выражено зияние операционной раны. Это зависит от того, что здесь столбы прямых мышц испытывают мощное растяжение под влиянием боковой тяги, осуществляемой обеими пластинами апоневрозов боковых мышц. При чревосечении ниже линий Дугласа такое зияние не получается. Поэтому зашивание раны передней брюшной стенки после продольного чревосечения по средней линии встречает большие трудности, когда оно производится выше линий Дугласа, и исключительно легко осуществляется в гипогастральной области, ибо на этом уровне заднего листка влагалища уже нет прямых мышц, и растягивающее влияние боковых мышц становится ничтожным. По той же причине все поперечные разрезы для чревосечения можно шить очень легко.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой ли­нии, имеет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фас­ции, мышцы, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В об­ласти белой линии мышцы отсутствуют. Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Между верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальный листок. В от­дельных случаях он утолщен и напоминает апоневроз мышцы. При нижнесрединном продольном разрезе, который чаще всего используется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшных мышц по белой линии, по­перечная фасция живота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрывается влагалище одной из прямых мышц живота, которые интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколь­ко расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямыми мышцами расположены пирамидальные, которые легко отделяют­ся от средней линии. Это важно помнить, чтобы разрез проводить строго по белой линии, не повреждая мышц. После разведения прямых мышц в нижней части разреза видна предбрюшинная клет­чатка, так как здесь задний листок влагалища прямых мышц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не выражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влагалища прямых мышц хорошо выражена выше пупка и на 4-5 см ниже его, заканчиваясь полукружной линией, обращенной выпуклостью кверху, а ниже этой линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной клетчатки производится осторож­но, края ее разводятся в стороны, после чего обнажается и рассе­кается брюшина. Ближе к лону при вскрытии брюшной полости возрастает опасность повреждения мочевого пузыря, что сопро­вождается кровотечением, поскольку в этом месте клетчатка плотно прикрепляется к брюшине. Поэтому рассечение предбрюшинной клетчатки и брюшины следует начинать ближе к пупку и все выполнять только под контролем глаз. Выше полукружной линии поперечная фасция интимно соединяется с брюшиной, поэтому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрыва вскрывается предпузырная клетчатка (cavum Retzii), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой пере­дней брюшной стенки. Это важно помнить, чтобы при введении зеркал они не попадали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образоваться полость, доходящая до шей­ки мочевого пузыря. Ввиду сращения поперечной фасции с брю­шиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах раны.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, выше пупка. Поэтому следует помнить некоторые его особеннос­ти. С внутренней поверхности брюшной стенки в области пупка видны пупочные артерии, вена и урахус. Они обычно зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две lig.vesicalia lateralis, урахус - lig.vesicale medium и пупочная вена - lig.tereshepatis. Чтобы не повредить печеночную связку и сосуды, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Ура­хус же может оставаться проходимым, поэтому при разрезе брюш­ной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - пере­вязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значительно тоньше (чем в верхних отделах), поэтому эта область избрана для проведения в ней поперечного разреза брюш­ной стенки (по Пфанненштилю). И это позволило в число показа­ний к нему отнести чрезмерно выраженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходи­мости оперативных вмешательств в области пахового или бедрен­ного каналов (укорочение круглых связок внебрюшинным досту­пом, удаление гонад при синдроме Морриса и др.). Через паховый канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховый и наружный семенной нервы. Стенками пахового кана­ла являются: спереди - апоневроз наружной косой мышцы жи­вота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край поперечной мышцы живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутых кзади и кверху волокон. Паховый канал имеет внутреннее и наружное паховые кольца, расстояние между которыми (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находит­ся на задней поверхности передней брюшной стенки в виде уг­лубления брюшины на 1,0-1,5 см выше средины паховой связ­ки за plicae umbilicales lateralis genitalis, которые идут от середины паховых связок, охватывая собой глубокую надчревную артерию (arteria gastrica profunda).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увлекая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вытягивается брю­шина из области внутреннего кольца пахового канала в виде меш­ковидного выпячивания, которое называется processus vaginalis peritonei.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше это сделать выше). Под ней расположено основание бедренного треугольника, огра­ниченное с медиальной стороны лакунарной связкой, с латераль­ной - подвздошно-гребешковой связкой, которая представляет собой уплотненный участок подвздошной фасции. Она разделяет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мышечную и малую сосудистую ла­куны. Через мышечную лакуну проходят m.iliopsoas, n.femoralis и n.cutaneus femoris lateralis, а через сосудистую - бедренные сосуды (артерия и вена) с пояснично-паховым нервом. Бедренные сосуды выполняют только две наружные трети сосудистой лакуны, а внут­ренняя ее треть, расположенная между бедренной веной и лаку­нарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно выполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосу­дами и лимфатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо ди­аметром 1,5-1,8 см ограничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начинающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и снаружи - вла­галищем бедренной вены. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роны перинатальной брюшины соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При выхождении внутрен­ностей через это кольцо образуется бедренный канал треугольной формы длиной 1,5-2,0 см. Его стенками являются: серповид­ный отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной вены снаружи. Грыжевые ворота окружены кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной артерией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все это следует учитывать при операциях в паховых областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидный отро­сток и реберные дуги (сверху), лонные кости, симфиз, паховые связки и гребни подвздошных костей (снизу), задняя подмышеч­ная линия (латерально).

Брюшная полость выходит за пределы отмеченных границ в связи с увеличением ее за счет купола диафрагмы и полости ма­лого таза.

Двумя вертикальными линиями по наружному краю прямых мышц живота и двумя горизонтальными линиями, проведенными через передние верхние ости подвздошных костей и через хрящи десятых ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберные и собственно подчревная составляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральные - мезогастриум, надлобко­вая, правая и левая подвздошно-паховые области - эпигастриум.

Мышцы передней брюшной стенки: прямая начинается от мече­видного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней повер­хности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично-спинной фасции и гребня под­вздошной кости, а у наружного края прямой мышцы переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое ме­сто брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздош­ной кости и верхней половины паховой связки. Она веерообразно направляется сзади наперед и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мышцы в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами мышцу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крыла под­вздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мышцы живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздошной кости и лонным бугорком, называется паховой связ­кой. Волокна апоневроза выше паховой связки расходятся на 2 нож­ки, латеральная из которых прикрепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при этом наружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностных отделов. Кровоснабже­ние кожи и подкожной клетчатки происходит от кожных ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечных ветвей 7-12-й пар межреберных артерий. Нижние отделы кожи и подкожной клетчатки живота обеспечиваются тремя подкожными артериями (из системы бедренной артерии), идущи­ми в восходящем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней надчревной, межреберными, внутренней срамной), исходящими из верхних бассейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стен­ки происходит за счет нижней и глубоких надчревных артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровото­чивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за пределы нижнего края прямой мышцы и других.

Иннервация передней брюшной стенки различается по отделам. Верхние ее отделы иннервируются межреберными нервами (7-12-й парами). Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, исходящие из поясничного сплетения, обеспечивают ин­нервацию средней части брюшной стенки. Нижние отделы ее иннервируются наружным седалищным нервом (генитальная ветвь половобедренного нерва). В зависимости от того, в какой части брюшной стенки производятся разрезы, повреждаются ветви ука­занных нервов.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

– общие доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

– специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы подразделяют на:

1) продольные;

2) поперечные;

4) угловые.

Доступ, сопровождающийся вскрытием париетального листка брюшины, называют лапаротомией (чревосечением).

При выполнении лапаротомии, необходимо соблюдать следующие правила:

1. Не производить разрез поперек хода волокон широких мышц живота, а раздвигать их по ходу волокон для уменьшения травматичности.

2. При выполнении разрезов необходимо избегать повреждения сосудисто-нервных пучков брюшной стенки, так как в противном случае, вследствие нарушения кровоснабжения и иннервации, происходит атрофия мышц, а в дальнейшем возможно развитие послеоперационных грыж.

Типичным представителем общих продольных доступов является срединная лапаротомия. В зависимости от длины и локализации разреза выделяют следующие виды срединной лапаротомии:

– верхняя срединная (выше пупка);

– нижняя срединная (ниже пупка);

– тотальная срединная (от мечевидного отростка до лобкового симфиза).

Наиболее полный обзор органов достигается при срединной тотальной лапаротомии. Пупок при ее выполнении обычно обходят слева, для того чтобы манипуляциям в брюшной полости не мешала круглая связка печени, направляющаяся от пупка косо снизу вверх и вправо (к печени). В этой связке иногда проходит персистирующая пупочная вена. При верхней и нижней лапаротомии осуществляется более ограниченный доступ соответственно к органам верхнего и нижнего этажа брюшной полости.

Срединная лапаротомия имеет следующие преимущества:

1) дает возможность хорошего обзора большинства органов брюшной полости;

2) при рассечении тканей не повреждает мышцы;

3) при выполнении срединной лапаротомии сохраняет в целости крупные сосуды и нервы;

4) доступ технически прост – рассекаются практически три слоя:

а) кожа с подкожной клетчаткой;

б) белая линия живота с прилежащими к ней поверхностной фасцией и f. endoabdominalis (f. transversa);

в) париетальная брюшина;

5) срединная лапаротомия может быть выполнена в кратчайшие сроки;

6) в случае необходимости верхняя срединная лапаротомия может быть продлена книзу, нижняя срединная лапаротомия может быть расширена кверху.

К недостаткам срединной лапаротомии следует отнести сравнительно медленное срастание краев раны вследствие плохого кровоснабжения апоневрозов широких мышц живота по белой линии. В послеоперационном периоде линия швов испытывает сильную нагрузку из-за тяги краев раны в поперечном направлении. В ряде случаев это может привести к образованию неполноценного рубца и послеоперационным грыжам.

При поперечных разрезах выполняют расслоение (рассечение) широких косых мышц живота, а также пересекают одну или обе прямые мышцы живота (доступ Черни). При некоторых способах поперечной лапаротомии прямые мышцы могут раздвигаться (надлобковый доступ Пфанненштиля).

Преимущества поперечных доступов:

1) сохранение в целости межреберных сосудисто-нервных пучков, поскольку разрезы выполняются параллельно их ходу;

2) доступы легко могут быть продлены в латеральную сторону практически до средней подмышечной линии:

3) края раны хорошо срастаются, поскольку перпендикулярная длине раны тяга мышц сравнительно невелика.

Недостатки поперечных доступов:

1) относительная ограниченность обзора – доступ позволяет хорошо осмотреть органы только одного этажа (верхнего или нижнего);

2) трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

В заключение необходимо отметить, что хирургия грыж передне-боковой стенки живота требует от врача знания топографии и творческого патогенетически обоснованного подхода при выборе способа пластики.

Передняя брюшная стенка на всем протяжении, кроме белой линии, име­ет следующие слои: кожу, подкожно-жировую клетчатку, фасции, мьішцьі, предбрюшинную клетчатку и брюшину (рис. 47). В области белой линии миш- цьі отсутствуют.

Толщина подкожно-жировой клетчатки 3-10 см и более. Ме­жду верхним ее слоем, прилегающим к коже, и нижним у апоневроза имеется фасциальньїй листок. В отдельних случаях он утолщен и напоминает апоневроз мьттттцьт. При нижнесрединном продольном разрезе, которьій чаще всего ис­пользуется в гинекологической практике, рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз брюшньїх мьішц по белой линии, поперечная фасция жи­вота, предбрюшинная клетчатка и брюшина.

При рассечении апоневроза фасции сбоку от белой линии вскрьівается влагалище одной из прямьіх мьішц живота, которьіе интимно прилегают друг к другу по направлению к лону и несколько расходятся (на 20-30 мм) у пупка. Ближе клонунад прямьіми мьішцами расположеньї пирамидальньїе, которьіе легко отделяются от средней линии. Зто важно помнить, чтобьі разрез прово­дить строго по белой линии, не повреждая мьішц. После разведения прямьіх мишц в нижней части разреза видна предбрюшинная клетчатка, так как здесь задний листок влагалища прямиіх мишц отсутствует, а поперечная фасция по средней линии не виражена и не всегда обнаруживается. Задняя стенка влага­лища прямих мишц хорошо виражена више пупка и на 4-5 см ниже его, за- канчиваясь полукружной линией, обращенной випусаостью кверху, а ниже ^той линии пролегает тонкая поперечная фасция.

Рассечение предбрюшинной саетчатки производится осторожно, края ее разводятся в сторони, после чего обнажается и рассекается брюшина. Ближе к лону при вскритии брюшной полости возрастает опасность повреждения моче- вого пузиря, что сопровождается кровотечением, поскольку в ^том месте клет- чатка плотно прикрепляется к брюшине. По^тому рассечение предбрюшинной клетчатси и брюшини следует начинать ближе к пупку и все виполнять только под контролем глаз. Више полукружной линии поперечная фасция интимно со- единяется с брюшиной, по^тому они рассекаются вместе одновременно. У верхнего края лона в процессе разрива вскривается предпузирная клетчатка (сауит Кеігіі), которая сообщается с предбрюшинной клетчаткой передней брюшной стенки. Зто важно помнить, чтоби при введении зеркал они не попа­дали между брюшиной и брюшной стенкой, поскольку здесь может образовать- ся полость, доходящая до шейки мочевого пузиря. Ввиду сращения поперечной фасции с брюшиной при ушивании последней у пупка нередко возникает ее на­тяжение, чего не отмечается в среднем и нижнем отделах рани.

Нередко возникает необходимость продления разреза вверх, више пупка. По^тому следует помнить некоторие его особенности. С внутренней поверхно­сти брюшной стенки в области пупка видни пупочние артерии, вена и урахус. Они обично зарастают и представляются в виде тяжей соединительной ткани. Артерии образуют две іід.уезісаііа іаіегаїіз, урахус - іід.уезісаіе тегііит и пу- почная вена - іід.іегезЬераііз. Чтоби не повредить печеночную связку и сосу­ди, разрез следует удлинять, обходя пупок слева. Урахус же может оставаться проходимим, по^тому при разрезе брюшной стенки его лучше не повредить, а в случае рассечения - перевязать, особенно нижний отрезок.

В области надлобковой складки толщина подкожно-жирового слоя значи- тельно тоньше (чем в верхних отделах), по^тому ^та область избрана для про­ведения в ней поперечного разреза брюшной стенки (по Пфанненштилю). И ^то позволило в число показаний к нему отнести чрезмерно вираженное развитие подкожно-жирового слоя у женщин.

В гинекологической практике возникают ситуации необходимости опера­тивних вмешательств в области пахового или бедренного каналов (укорочение круглих связок внебрюшинним доступом, удаление гонад при синдроме Мор- риса и др.). Через паховий канал у женщин проходят круглая связка, ее артерия, подвздошно-паховий и наружний семенной нерви. Стенками пахового канала являются: спереди - апоневроз наружной косой мишци живота и волокна внутренней косой; сзади - поперечная фасция; сверху - нижний край попе­речной мишци живота; снизу-в виде желоба паховая связка за счет загнутих кзади и кверху волокон. Паховий канал имеет внутреннее и наружное паховие кольца, расстояние между которими (длина канала) - 5 см.

Внутреннее паховое отверстие диаметром 1,0-1,5 см находится на зад- ней поверхности передней брюшной стенки в виде углубления брюшиньї на 1,0-1,5 см вьіше срединьї паховой связки за рІісае итЬіІісаІез ІаІегаІіз депіїаІіз, которьіе идут от серединьї паховьіх связок, охватьівая собой глубокую надчрев- ную артерию (агїегіа дазігіса ргоїідпда).

Через внутреннее кольцо пахового канала проходит круглая связка, увле- кая за собой поперечную фасцию. При потягивании за круглую связку вместе с поперечной фасцией вьітягивается брюшина из области внутреннего кольца па­хового канала в виде мешковидного вьіпячивания, которое назьівается ргосеззиз уадіпаІіз регіїопеі.

При разрезах в области пахового канала возникает опасность при его проведении ниже паховой связки (лучше ^то сделать вьіше). Под ней располо- жено основание бедренного треугольника, ограниченное с медиальной стороньї лакунарной связкой, с латеральной - подвздошно-гребешковой связкой, кото­рая представляет собой уплотненньїй участок подвздошной фасции.

Она разде- ляет все пространство между паховой связкой, подвздошной и лобковой ко­стями на два отдела: большую мьішечную и малую сосудистую лакуньї. Через мьішечную лакуну проходят т.іІіорзоаз, п.їетогаІіз и п.сиїапеиз ґетогіз ІаІегаІіз, а через сосудистую - бедренньїе сосудьі (артерия и вена) с пояснично- паховьім нервом. Бедренньїе сосудьі вьіполняют только две наружньїе трети со- судистой лакуньї, а внутренняя ее треть, расположенная между бедренной ве- ной и лакунарной связкой, носит название внутреннего бедренного кольца.

Оно вьіполнено жировой клетчаткой, лимфатическими сосудами и лим- фатическим узлом. Внутреннее бедренное кольцо диаметром 1,5-1,8 см огра- ничено спереди паховой связкой, сзади - подвздошно-лонной связкой и начи- нающейся от нее гребешковой фасцией, внутри - лакунарной связкой и сна- ружи - влагалищем бедренной веньї. Внутреннему бедренному кольцу со сто­роньї перинатальной брюшиньї соответствует овальная ямка, расположенная под паховой связкой. При вьіхождении внутренностей через ^то кольцо образу­ется бедренньїй канал треугольной формьі длиной 1,5-2,0 см. Его стенками яв­ляются: серповидньїй отросток широкой фасции спереди, гребешковая фасция сзади и внутри и влагалище бедренной веньї снаружи. Г рьіжевьіе ворота окру- женьї кольцом из сосудов: бедренной веной снаружи, нижней надчревной арте- рией сверху и запирательной артерией медиально (если она отходит от нижней надчревной артерии).

Все ^то следует учитьівать при операциях в паховьіх областях.

Границами всей брюшной стенки являются: мечевидньїй отросток и ре- берньїе дуги (сверху), лонньїе кости, симфиз, паховьіе связки и гребни под- вздошньїх костей (снизу), задняя подмьішечная линия (латерально).

Брюшная полость вьіходит за предельї отмеченньїх границ в связи с уве­личением ее за счет купола диафрагмьі и полости малого таза.

Двумя вертикальньїми линиями по наружному краю прямьіх мьішц живо­та и двумя горизонтальньїми линиями, проведенньїми через передние верхние ости подвздошньїх костей и через хрящи десятьіх ребер, передняя брюшная стенка делится на 9 областей. Две подреберньїе и собственно подчревная со- ставляют гипогастриум, пупочная, правая и левая латеральние - мезогастри- ум, надлобковая, правая и левая подвздошно-паховие области - ^пигастриум.

Мишци передней брюшной стенки: прямая начинается от мечевидного отростка и реберной дуги и прикрепляется к задней поверхности лонной кости; поперечная начинается в виде апоневроза от хрящей нижних ребер, пояснично- спинной фасции и гребня подвздошной кости, а у наружного края прямой мишци переходит в передний апоневроз, образуя линию Спигеля (наиболее слабое место брюшной стенки); внутренняя косая берет начало от поверхно­стного листка пояснично-спинного апоневроза, гребня подвздошной кости и верхней половини паховой связки. Она веерообразно направляется сзади напе­ред и снизу вверх, переходя у внутреннего края прямой мишци в апоневроз и образуя вдоль паховой связки у семенного канатика нижними волокнами миш- цу, поднимающую яичко; наружная косая берет начало у 8 нижних ребер и крила подвздошной кости, направляясь вперед и вниз, вблизи наружного края прямой мишци живота переходит в широкий апоневроз.

Часть апоневроза, натянутого между верхней передней остью подвздош­ной кости и лонним бугорком, називается паховой связкой. Волокна апоневро­за више паховой связки расходятся на 2 ножки, латеральная из которих при­крепляется к лонному бугорку, а медиальная к симфизу, образуя при ^том на- ружное паховое кольцо.

Кровоснабжение передней брюшной стенки осуществляется раздельно для глубоких и поверхностних отделов. Кровоснабжение кожи и подкожной клетчатки происходит от кожних ветвей верхней надчревной артерии (отходит от внутренней грудной) и конечних ветвей 7-12-й пар межреберних артерий. Нижние отдели кожи и подкожной саетчатки живота обеспечиваются тремя подкожними артериями (из системи бедренной артерии), идущими в восходя- щем и медиальном направлениях, анастомозируя с артериями (верхней над­чревной, межреберними, внутренней срамной), исходящими из верхних бас- сейнов.

Кровоснабжение глубоких отделов передней брюшной стенки происхо­дит за счет нижней и глубоких надчревних артерий (начинаются от наружной подвздошной). Наибольшая кровоточивость возникает при пересечении ветвей нижней надчревной артерии в процессе разрезов брюшной стенки по Черни или по Пфанненштилю при продлении разреза за предели нижнего края прямой мишци и других.