Поясничный сплетение. Пояснично-крестцовое сплетение

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) парное, образовано брюшными ветвями XII грудного и I - IV поясничных нервов, которые располагаются впереди поперечных отростков поясничных позвонков под большой поясничной мышцей (m. psoas major) (рис. 518). В состав поясничного сплетения также входят волокна из поясничных узлов симпатического ствола. В поясничном сплетении различают короткие и длинные ветви.

Короткие ветви поясничного сплетения. Мышечные ветви (rr. musculares) смешанные, начинаются от I, II, III поясничных нервов, которые иннервируют квадратную мышцу поясницы (m. quadratus lumborum), а также большую и малую поясничные мышцы (m. psoas major et minor).

518. Поясничные и крестцовые сплетения.
1 - n. subcostalis; 2 - n. iliohypogastricus; 3 - n. ilioinguinalis; 4 - truncus lumbosacralis; 5 - n. cutaneus femoris lateralis; 6 - n. genitofemoralis; 7 - n. femoralis; 8 - n. obturatorius; 9 - pl. sacralis; 10 - gangl. sympatrica sacralia; 11-truncus sympathicus; 12 - pl. aorticus abdominalis.

Длинные ветви поясничного сплетения. 1. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) образован ветвями корешков ThXII и LI. Нерв выходит из-под большой поясничной мышцы (m. psoas major) и располагается параллельно XII межреберному нерву над гребнем подвздошной кости по передней поверхности квадратной мышцы спины. Со стороны брюшной полости он покрыт брюшиной и поперечной фасцией живота. Над серединой гребня подвздошной кости медиальная ветвь проникает между поперечной мышцей живота и внутренней косой мышцей, заканчиваясь в подчревной области передней брюшной стенки. Мышечные ветви этого нерва иннервируют поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и пирамидную мышцу.

В надлобковой области кожи, около наружного отверстия пахового канала и кожи над большим вертелом бедренной кости этот нерв имеет рецепторы, от которых формируется латеральная ветвь, проходящая параллельно гребню подвздошной кости. Над его серединой латеральная ветвь прободает наружную и внутреннюю косые мышцы живота и соединяется с медиальной ветвью.

2. Подвздошно-паховой нерв (n. ilioinguinalis) образован волокнами LI, располагается на квадратной мышце поясницы (m. quadratus lumborum). Нередко этот нерв сливается с предыдущим. Подвздошно-паховый нерв имеет общую топографию с подвздошно-подчревным нервом. Двигательные волокна этого нерва иннервируют поперечную и внутреннюю косую мышцы живота, чувствительные - имеют рецепторы в коже паховой области, лобке, корне полового члена, мошонке или больших половых губах. Их чувствительные ветви проникают в паховый канал, а затем располагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота, соединяясь на середине гребня подвздошной кости с двигательными волокнами.

3. Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) смешанный, образуется из волокон LI-II. Двигательные волокна прободают начало большой поясничной мышцы и по ее наружному краю достигают внутреннего отверстия пахового канала, сопровождая семенной канатик под названием половой ветви (r. genitalis). По выходе из пахового канала он иннервирует мышцу, поднимающую яичко (m. cremaster).

Чувствительные волокна n. genitofemoralis имеют рецепторы в коже бедра на 5 - 8 см ниже паховой связки. От рецепторов волокна проходят сквозь широкую фасцию бедра и lacuna vasorum, образуя бедренную ветвь (r. femoralis), которая в брюшной полости соединяется с половой ветвью. Рецепторы половой ветви залегают в мошонке (у женщин - в больших половых губах) и коже верхнемедиальной поверхности бедра.

4. Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) образован корешками LII-III (рис. 518). По функциональному значению - чувствительный. Его рецепторы разбросаны в коже, клетчатке и широкой фасции латеральной и передней поверхностей бедра. 3-4 ветви этого нерва объединяются в один ствол у медиального края начала m. sartorius, прободают широкую фасцию бедра и под паховой связкой, обогнув spina iliaca anterior superior, попадают в брюшную полость. Располагаясь за брюшиной, нерв пересекает подвздошную ямку, проходя по латеральному краю большой поясничной мышцы, поднимается в поясничную область, где проходит через толщу мышцы и вступает в задние корешки спинного мозга.

5. Бедренный нерв (n. femoralis) образован волокнами корешков LII-IV, смешанный, наиболее крупный и длинный нерв поясничного сплетения. Он располагается в поясничной области между подвздошной и большой поясничной мышцами, проникая в бедренную ямку через lacuna musculorum, прикрыт широкой фасцией бедра. В бедренной ямке происходит соединение мышечных и чувствительных кожных ветвей. Мышечные ветви иннервируют подвздошную, большую и малую поясничные, гребешковую, портняжную, четырехглавую мышцы. Рецепторы чувствительных нервов располагаются в коже, подкожной клетчатке и фасциях медиальной лодыжки стопы, медиальной поверхности голени. Их чувствительные нервы, сопровождая подкожные ветви системы v. saphena magna, ниже коленного сустава погружаются под фасцию и образуют n. saphenus, который поднимается на бедро, проходя в canalis adductorius. По выходе из канала n. saphenus сопровождает а. и v. femorales и в бедренной ямке соединяется с мышечной ветвью.

6. Запиральный нерв (n. obturatorius) образован LII-V, т, е. начинается от поясничного сплетения вместе с n. femoralis. Запирательный нерв на протяжении II-V поясничных позвонков располагается с медиальной стороны под m. psoas major, затем проходит в малом тазу ниже linea terminalis по направлению к запирательному каналу (canalis obturatorius). Проникая через него, нерв располагается между начальными отделами короткой и длинной приводящих бедро мышц. В малом тазу к нерву присоединяются крупные одноименные кровеносные сосуды.

На бедре запирательный нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви: а) передняя ветвь иннервирует короткую, длинную приводящую и тонкую мышцы бедра. Чувствительные волокна начинаются от рецепторов, расположенных на медиальной поверхности кожи бедра выше коленного сустава, сливаются с передней ветвью; б) задняя ветвь иннервирует наружную запирательную, гребешковую и большую приводящую мышцы бедра, тазобедренный сустав.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) образовано передними ветвями поясничных и частично XII грудного и IV поясничного спинномозговых нервов (рис. 96). Другая часть передней ветви IV поясничного спинномозгового нерва спускается в полость таза, где вместе с передней ветвью V поясничного нерва образуют передний пояснично-крестцовый ствол, направляющийся к крестцовому сплетению. Поясничное сплетение расположено в толще большой поясничной мышцы и на передней поверхности квадратной мышцы поясницы, кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков. Нервы, выходящие из этого сплетения, иннервируют кожу нижнего отдела передней брюшной стенки и частично бедра, медиальной стороны голени и стопы, наружных половых органов (рис. 97). Мышечные ветви иннервируют мышцы стенок живота, передние и медиальные мышцы бедра (табл. 6).

Ветвями поясничного сплетения являются мышечные ветви, а также ряд крупных нервов: подвздошно-подчервный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, запирательный, бедренный нервы и латеральный кожный нерв бедра.

Рис. 93. Распределение кожных ветвей межреберных нервов на передней стороне туловища, схема: 1 - латеральные (грудные) кожные ветви межреберных нервов; 2 - передние (грудные) кожные ветви межреберных нервов; 3 - латеральные (брюшные) кожные ветви межреберных нервов; 4 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 5 - передние (брюшные) кожные ветви межреберных нервов;

6 - надключичные нервы

Рис. 94. Зоны чувствительной иннервации кожи передней поверхности туловища, головы и шеи. Вид спереди (А) и слева (Б):

1 - глазной нерв; 2 - верхнечелюстной нерв; 3 - нижнечелюстной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы; 6 - межреберные нервы; 7 - межреберные нервы (латеральные кожные ветви); 8 - подвздошно-подчревный нерв; 9 - бедренно-половой нерв; 10 - подвздошно-паховый нерв;

11 - боковой кожный нерв бедра; 12 - большой ушной нерв; 13 - большой затылочный нерв; 14 - малый

затылочный нерв

Рис. 95. Зоны чувствительной иннервации кожи задней поверхности туловища, головы и шеи: 1 - задние ветви шейных нервов; 2 - большой ушной нерв; 3 - надключичные нервы; 4 - задние ветви грудных нервов; 5 - межреберные нервы (латеральные кожные ветви); 6 - задние ветви поясничных нервов; 7 - задние ветви крестцовых нервов; 8 - нижние нервы ягодиц; 9 - малый затылочный нерв; 10 - большой затылочный нерв

Рис. 96. Поясничное и крестцовое сплетения и их ветви, вид спереди (слева удалены мышцы и часть костей): 1 - подреберный нерв; 2 - подвздошно-подчревный нерв; 3 - подвздошно-паховый нерв; 4 - бедренно-половой нерв; 5 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 6 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 7 - латеральный кожный нерв бедра; 8 - бедренный нерв; 9 - запирательный нерв; 10 - седалищный нерв

Рис. 97. Кожные нервы нижней конечности: А - передняя сторона: 1 - бедренная ветвь бедренно-полового нерва; 2 - половая ветвь бедренно-полового нерва; 3 - передние кожные нервы (из бедренного нерва); 4 - кожная ветвь запирательного нерва; 5 - поднадколенниковая ветвь подкожного нерва ноги; 6 - подкожный нерв ноги; 7 - медиальный и

промежуточный тыльные кожные нервы стопы (из поверхностного малоберцового нерва); 8 - тыльные пальцевые нервы стопы; 9 - латеральный тыльный кожный нерв стопы (из икроножного нерва); 10 - латеральный кожный нерв икры (ветвь общего малоберцового нерва); 11 - латеральный кожный нерв бедра; 12 - латеральная кожная ветвь подвздошноподчревного нерва; Б - задняя сторона: 1 - верхние ветви ягодиц (из задних ветвей поясничных спинномозговых нервов); 2 - латеральный кожный нерв бедра; 3 - задний кожный нерв бедра; 4 - медиальный кожный нерв икры (из большеберцового нерва); 5 - латеральный кожный нерв икры (из общего малоберцового нерва); 6 - икроножный нерв; 7 - латеральный подошвенный нерв (из большеберцового нерва); 8 - медиальный подошвенный нерв (из большеберцового нерва); 9 - медиальные кожные нервы голени (из подкожного нерва ноги); 10 - задняя ветвь запирательного нерва; 11 - нижние нервы ягодиц (из заднего кожного нерва бедра); 12 - медиальные нервы ягодиц (из задних ветвей крестцовых спинномозговых нервов)

Таблица 6. Нервы поясничного сплетения

Мышечные ветви (rami musculares) идут к большой и малой поясничной мышцам, латеральным межпоперечным мышцам поясницы, квадратной мышце поясницы.

Подвздошно-подчревный нерв (nervus iliohypogastricus) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, идет по передней

поверхности квадратной мышцы поясницы, прободает поперечную мышцу живота и направляется к прямой мышце между поперечной и внутренней косой мышцами живота. Этот нерв иннервирует мышцы и кожу передней брюшной стенки (над лобком), а также в области верхнелатеральной части бедра. Латеральная кожная ветвь (ramus cutanleus laterlalis) прободает мышцы брюшной стенки и иннервирует кожу верхне-латеральной части ягодичной области, верхне-латеральной области бедра. Передняя кожная ветвь (ramus cutaneus anterior) прободает переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота в нижней его части и иннервирует кожу передней брюшной стенки в лобковой области.

Подвздошно-паховый нерв (nervus ilioinguinalis) выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, идет почти параллельно подвздошно-подчревному нерву, между поперечной и внутренней косой мышцами живота, отдавая к ним ветви. Далее нерв входит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через наружное отверстие пахового канала, этот нерв отдает передние мошоночные ветви (rlami scrotlales anterilores) у мужчин или передние губные ветви (rlami labilales anterilores) у женщин, а также иннервирует кожу паховой области, лобка и верхнемедиальной стороны бедра.

Бедренно-половой нерв (nervus genitofemoralis) прободает большую поясничную мышцу, делится на две ветви, половую и бедренную. Половая ветвь (ramus genitalis) лежит сначала под фасцией большой поясничной мышцы, затем впереди нее и далее следует к внутреннему паховому кольцу. Эта ветвь располагается впереди наружной подвздошной артерии, входит в паховый канал, где лежит позади семенного канатика или круглой связки матки. Эта ветвь опускается к мошонке, иннервирует ее кожу, мясистую оболочку, мышцу, поднимающую яичко, а также кожу верхнемедиальной стороны бедра (у мужчин) или круглую связку матки и кожу большой половой губы (у женщин).

Бедренная ветвь (ramus femoralis) направляется рядом с бедренной артерией через сосудистую лакуну на бедро, где проходит через решетчатую фасцию и иннервирует кожу бедра ниже паховой связки.

Латеральный кожный нерв бедра (nervus cutaneus femoris lateralis) выходит из-под латерального края поясничной мышцы, ложится на ее переднюю поверхность, затем идет латерально и вниз по передней поверхности подвздошной мышцы, далее подходит к паховой связке у места ее

прикрепления к передней верхней подвздошной ости, проходит под латеральной частью паховой связки на бедро. На бедре этот нерв сначала располагается в толще широкой фасции бедра, а затем выходит под кожу бедра, где делится на конечные ветви, иннервирующие кожу задне-латеральной стороны бедра (над напрягателем широкой фасции) до коленного сустава, а также задне-нижней стороны ягодичной области.

Запирательный нерв (nervus obturatorius) спускается вниз вдоль медиального края большой поясничной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, направляется вперед и медиально. В полости малого таза нерв располагается над запирательной артерией и вместе с ней и одноименной веной проходит через запирательный канал на бедро, где ложится между приводящими мышцами. До входа в канал отдает ветвь к наружной запирательной мышце. По выходу из канала делится на две ветви. Передняя ветвь (ramus anterior) нерва располагается между короткой и длинной приводящими мышцами и иннервирует их, а также гребенчатую и тонкую мышцы и кожу медиальной стороны бедра. Задняя ветвь (ramus posterior) направляется позади короткой приводящей мышцы бедра, к наружной запирательной и большой приводящей мышцам, а также к капсуле тазобедренного сустава.

Бедренный нерв (nervus femoralis) является самым крупным нервом поясничного сплетения. Нерв начинается тремя корешками, которые проходят в толще большой поясничной мышцы и на уровне поперечного отростка V поясничного позвонка сливаются в общий ствол. Бедренный нерв направляется вниз, располагается под подвздошной фасцией в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами, затем выходит на бедро через мышечную лакуну. В бедренном треугольнике нерв располагается несколько латеральнее бедренных сосудов, будучи прикрытым глубоким листком широкой фасции бедра. Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв делится на конечные мышечные и кожные ветви (рис. 98). Мышечные ветви иннервируют мышцы передней стороны бедра - четырехглавую бедра, портняжную, гребенчатую; 3-5 передних кожных ветвей (rami cutanei anteriores) иннервируют кожу передне-медиальной стороны бедра до уровня коленного сустава.

Конечной ветвью бедренного нерва является подкожный нерв ноги (nervus saphenus), который располагается в бедренном треугольнике латерально от бедренной артерии, затем переходит на ее переднюю поверхность и вместе с артерией входит в приводящий канал. Далее нерв вместе

Рис. 98. Бедренный нерв и его ветви, вид спереди. Портняжная мышца разрезана и частично удалена:

1 - бедренный нерв; 2 - наружная подвздошная артерия;

3 - наружная подвздошная вена;

4 - запирательный нерв; 5 - гребенчатая мышца (отрезана); 6 - бедренная вена; 7 - длинная приводящая мышца; 8 - бедренная артерия; 9 - тонкая мышца; 10 - подкожный нерв ноги;

11 - портняжная мышца (отрезана); 12 - нисходящая коленная артерия; 13 - приводящий канал; 14 - медиальная широкая мышца бедра; 15 - прямая мышца бедра; 16 - мышечные ветви бедренного нерва; 17- латеральная артерия, огибающая бедренную кость; 18 - портняжная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 19 - подвздошно-поясничная мышца; 20 - глубокая артерия, огибающая подвздошную кость; 21 - паховая связка; 22 - латеральный кожный нерв

с нисходящей коленной артерией выходит из канала через сухожильную щель, ложится под портняжную мышцу, спускается вниз между большой приводящей мышцей и медиальной широкой мышцей бедра. На голени нерв лежит рядом с большой подкожной веной, медиальнее ее. Подкожный нерв ноги отдает поднадколенниковую ветвь (ramus infrapatellaris), которая направляется вперед и латерально, где иннервирует кожу в области медиальной стороны коленного сустава и передней стороны верхней части голени. Подкожный нерв ноги отдает также медиальные кожные ветви голени (rami cutanei cruris mediales), которые иннервируют кожу передне-медиальной стороны голени и стопы до большого пальца.

КРЕСТЦОВОЕ СПЛЕТЕНИЕ

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) - самое крупное сплетение в теле человека, которое образовано передними ветвями V поясничного, I-IV крестцовых и частично IV поясничного спинномозговых нервов (рис. 99, см. рис. 96). Крестцовое сплетение напоминает по форме треугольник, основание которого находится у тазовых крестцовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седалищного отверстия. Крестцовое сплетение расположено между грушевидной мышцей сзади и тазовой фасцией спереди. Крестцовое сплетение иннервирует мышцы и частично кожу ягодичной области и промежности, кожу наружных половых органов, кожу и мышцы задней стороны бедра, кости, суставы, мышцы и кожу голени и стопы, кроме небольшого участка кожи, который иннервирует подкожный нерв ноги (из поясничного сплетения). Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви (внутренний запирательный нерв, нерв грушевидной мышцы, нерв квадратной мышцы, верхний и нижний ягодичные нервы и половой нерв) заканчиваются в области тазового пояса. Короткие нервы крестцового сплетения идут к мышцам и коже тазового пояса через надгрушевидное и подгрушевидное отверстия. Длинные ветви (задний кожный нерв бедра и седалищный нерв) направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Данные о наиболее крупных ветвях приведены в табл. 7.

Внутренний запирательный нерв (nervus obturatorius internus), нерв грушевидной мышцы (nervus piriformis), нерв квадратной мышцы бедра (nervus musculi quadrati femoris) идут к внутренней запирательной, грушевидной, верхней и нижней близнецовым мышцам, квадратной мышце бедра и иннервируют их.

Рис. 99. Поясничное и крестцовое сплетения. Ветви поясничного сплетения,

вид спереди. Справа удалены большая и малая поясничные мышцы: 1 - симпатический ствол; 2 - подвздошно-подчревный нерв; 3 - подвздошнопаховый нерв; 4 - малая поясничная мышца; 5 - большая поясничная мышца; 6 - бедренно-половой нерв; 7 - передняя нижняя подвздошная ость; 8 - грушевидная мышца; 9 - бедренная вена; 10 - бедренная артерия; 11 - запирательный нерв; 12 - гребень лобковой кости; 13 - крестцовое сплетение; 14 - бедренный нерв; 15 - латеральный кожный нерв бедра; 16 - подвздошная мышца; 17 - пояснично-крестцовый ствол; 18 - квадратная мышца поясницы; 19 - поясничное сплетение; 20 - подреберный нерв; 21 - XII ребро

Таблица 7. Нервы крестцового сплетения

Окончание таблицы 7.

Рис. 100. Короткие ветви крестцового сплетения: верхний и нижний ягодичные нервы, нерв квадратной мышцы бедра, половой нерв. Поверхностно расположенные мышцы разрезаны и отвернуты в сторону:

1 - половой нерв; 2 - большая ягодичная мышца; 3 - нижние ягодичные артерия и вена; 4 - нижний ягодичный нерв; 5 - верхний ягодичный нерв;

6 - глубокие ветви верхней ягодичной артерии и притоки одноименной вены;

7 - поясничный треугольник; 8 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 9 - наружная косая мышца живота; 10 - седалищный нерв;

11 - подвздошный гребень; 12 - малая ягодичная мышца; 13 - грушевидная мышца; 14 - средняя ягодичная мышца; 15 - внутренняя запирательная мышца;

16 - нерв квадратной мышцы бедра; 17 - наружная запирательная мышца; 18 - малый вертел; 19 - глубокие ветви медиальных артерии и притоки вены, огибающих бедренную кость; 20 - большая приводящая мышца; 21 - квадратная мышца бедра; 22 - задний кожный нерв бедра; 23 - внутренние половые артерия и вена; 24 - крестцово-бугорная связка

Верхний ягодичный нерв (nervus gluteus superior) выходит из полости таза через надгрушевидное отверстие вместе с одноименной артерией, направляется вверх и латерально между средней и малой ягодичными мышцами. Верхняя ветвь этого нерва идет вперед к малой ягодичной мышце и иннервирует ее. Нижняя ветвь верхнего ягодичного нерва проходит между малой и средней ягодичными мышцами, иннервирует их, а также отдает ветвь к мышце, напрягающей широкую фасцию бедра (рис. 100).

Нижний ягодичный нерв (nervus gluteus inferior) выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу и капсулу тазобедренного сустава.

Половой нерв (ndrvus puddndus) выходит из полости малого таза также через подгрушевидное отверстие, огибает седалищную кость и через малое седалищное отверстие входит в седалищно-прямокишечную ямку. По латеральной стенке этой ямки нерв достигает нижнего края лобкового симфиза и переходит на спинку полового члена (или клитора). В седалищно-прямокишечной ямке половой нерв отдает нижние прямокишечные нервы (nervi rectales inferiores), которые иннервируют наружный сфинктер заднего прохода, кожу в области заднего прохода; промежностные нервы (nerviperinedles), идущие к седалищно-пещеристой, луковично-губчатой, поверхностной и глубокой поперечной мышцам промежности и к коже промежности. Ветви промежностных нервов отдают также задние мошоночные нервы (nervi scrotdles posteridres) у мужчин или задние губные нервы (nervi labiales posteridres) у женщин (рис. 101 и рис. 102).

Конечной ветвью полового нерва являются дорсальный нерв полового члена (клитора) (nervus dorsalis penis, s. critdridis). Этот нерв вместе с дорсальной артерией полового члена (клитора) проходит через мочеполовую диафрагму и следует к половому члену (клитору), отдавая боковые ветви. У мужчин иннервирует кожу и пещеристые тела мужского полового члена, у женщин - большие и малые половые губы и клитор. Нерв иннервирует также глубокую поперечную мышцу промежности и наружный сфинктер мочеиспускательного канала.

Длинные ветви крестцового сплетения. Задний кожный нерв бедра (ndrvus cutandus femoris postdrior) выходит из полости таза

Рис. 101. Половой нерв и внутренняя половая артерия и их ветви в области седалищно-анальной ямки женской промежности, вид снизу:

1 - головка клитора; 2 - преддверие влагалища; 3 - наружное отверстие мочеиспускательного канала; 4 - задние губные ветви внутренней половой артерии; 5 - задние губные ветви полового нерва; 6 - седалищно-пещеристая мышца; 7 - поверхностная поперечная мышца промежности; 8 - задний кожный нерв бедра; 9 - нижняя прямокишечная артерия; 10 - нижние прямокишечные нервы;

11 - внутренняя половая артерия; 12 - половой нерв; 13 - наружный сфинктер заднего прохода; 14 - задний проход; 15 - дорсальный нерв клитора; 16 - артерия луковицы преддверия; 17 - луковично-губчатая мышца; 18 - луковица преддверия; 19 - малая половая губа

Рис. 102. Половой нерв и внутренняя половая артерия и их ветви в области седалищно-прямокишечной ямки мужской промежности, вид снизу: 1 - внутренняя половая артерия; 2 - половой нерв; 3 - задний проход; 4 - дорсальный нерв полового члена; 5 - артерия луковицы полового члена; 6 - луковично-губчатая мышца; 7 - задние мошоночные нервы; 8 - седалищно-пещеристая мышца; 9 - наружный сфинктер заднего прохода; 10 - мышца, поднимающая задний проход; 11 - большая ягодичная мышца; 12 - нижняя прямокишечная артерия; 13 - нижние прямокишечные нервы

через подгрушевидное отверстие, а затем из-под нижнего края большой ягодичной мышцы; идет вниз рядом с седалищным нервом, затем спускается по борозде между полусухожильной и двуглавой мышцами бедра (под широкой фасцией) и иннервирует кожу задне-медиальной стороны бедра вплоть до подколенной ямки. Этот нерв на своем пути отдает нижние нервы ягодиц (nervi clunium inferiores), которые иннервируют кожу ягодичной области, промежностные нервы (nervi perineales), иннервирующие кожу промежности.

Седалищный нерв (nervus ischiadicus) является самым толстым нервом тела человека. Этот нерв выходит из полости таза через подгрушевидное отверстие вместе с нижним ягодичным и половым нервами, одноименными артериями и задним кожным нервом бедра. Далее нерв спускается по задней поверхности близнецовых мышц, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра. Затем нерв проходит под большой ягодичной мышцей на заднюю сторону бедра, спускается вниз между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной, близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полуперепончатой мышцам, к длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы. Вблизи подколенной ямки седалищный нерв делится на две крупные ветви: большеберцовый и общий малоберцовый нервы (рис. 103).

Большеберцовый нерв (nervus tibialis) является продолжением ствола седалищного нерва на голени (рис. 104). Он проходит вниз через середину подколенной ямки непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки большеберцовый нерв ложится на подколенную мышцу, затем идет между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы вместе с задней большеберцовой артерией и веной, проходит под сухожильной дугой камбаловидной мышцы и направляется в голеноподколенный канал. В этом канале нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сухожилий мышц-сгибателей, где делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. На своем пути большеберцовый нерв отдает мышечные ветви (rami musculares), которые иннервируют икроножную, камбаловидную, подошвенную, подколенную мышцы, длинный сгибатель пальцев стопы, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель большого пальца стопы. Чувствительные ветви

Рис. 103. Седалищный нерв и другие нервы крестцового сплетения, вид сзади. Большая ягодичная мышца разрезана и отвернута в стороны: 1 - верхняя ягодичная артерия; 2 - ягодичная фасция; 3 - нижний ягодичный нерв; 4 - средняя ягодичная мышца; 5 - грушевидная мышца; 6 - внутренняя запирательная мышца; 7 - большая ягодичная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 8 - квадратная мышца бедра; 9 - седалищный нерв; 10 - длинная головка двуглавой мышцы бедра (отрезана); 11 - большеберцовый нерв; 12 - общий малоберцовый нерв; 13 - малая подкожная вена ноги; 14 - латеральный кожный нерв икры; 15 - медиальный кожный нерв икры; 16 - подколенная артерия; 17 - подколенная вена; 18 - полуперепончатая мышца; 19 - полусухожильная мышца; 20 - задний кожный нерв бедра; 21 - большая ягодичная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 22 - нижняя ягодичная артерия

Рис. 104. Большеберцовый нерв и его ветви. Общий малоберцовый нерв: 1 - общий малоберцовый нерв; 2 - большеберцовый нерв; 3 - латеральная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 4 - камбаловидная мышца (отрезана и отвернута в сторону); 5 - малоберцовая артерия; 6 - мышечные ветви большеберцового нерва; 7 - задняя большеберцовая артерия; 8 - длинная мышца, сгибающая большой палец (стопы); 9 - сухожилие трехглавой мышцы голени (ахиллово); 10 - пяточный бугор; 11 - мышца - длинный сгибатель пальцев (стопы); 12 - задняя большеберцовая мышца; 13 - медиальная головка икроножной мышцы (отрезана и отвернута в сторону); 14 - подколенная артерия; 15 - подколенная вена

большеберцового нерва иннервируют капсулу коленного сустава, межкостную мембрану голени, капсулу голеностопного сустава, кости голени.

Медиальный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae medialis) отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке. Сначала нерв располагается на задней стороне голени под фасцией, а затем в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы, где находится рядом с малой подкожной веной. В нижней трети голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу, где к нему присоединяется латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), малоберцовая соединительная ветвь, образуя икроножный нерв. Медиальный кожный нерв икры иннервирует кожу задне-медиальной стороны голени. Икроножный нерв (nervus suralis) идет позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы, иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латерального края тыла стопы и боковой стороны мизинца.

Конечными ветвями большеберцового нерва являются медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 105).

Медиальный подошвенный нерв (nervus plantaris medialis) идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной подошвенной борозде, в сопровождении медиальной подошвенной артерии. Этот нерв иннервирует короткий сгибатель пальцев, медиальную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и мышцу, отводящую большой палец стопы, а также I-II червеобразные мышцы. От медиального подошвенного нерва отходят три общих подошвенных пальцевых нерва (nervi digitales plantares communes), которые лежат под подошвенным апоневрозом и в сопровождении подошвенных плюсневых артерий направляются в сторону первых трех межпальцевых промежутков. Каждый из трех общих пальцевых нервов на уровне основания пальцев делится на два собственных пальцевых нерва (nervi digitales plantares proprii). Эти пальцевые нервы иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I-IV пальцев стопы. На уровне основания плюсневых костей медиальный подошвенный нерв отдает первый собственный подошвенный пальцевой нерв (n. digitalis plantaris proprius) к коже медиального края стопы и большого пальца.

Латеральный подошвенный нерв (nervus plantaris lateralis) расположен на подошве сначала между подошвенной квадратной мышцей и коротким сгибателем пальцев, затем в латеральной подошвенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. На уровне IV-V предплюснеплюсневых суставов этот нерв делится на поверхностную и глубокую

Рис. 105. Медиальный и латеральный

подошвенные нервы, вид снизу: 1 - пяточный бугор; 2 - латеральный подошвенный нерв; 3 - мышца - короткий сгибатель пальцев стопы (отрезана);

4 - латеральная подошвенная артерия;

5 - квадратная мышца подошвы; 6 - сухожилия мышцы - длинного сгибателя пальцев (стопы); 7 - общие подошвенные пальцевые нервы; 8 - подошвенные плюсневые артерии; 9 - собственные подошвенные пальцевые нервы; 10 - сухожилие мышцы - длинного сгибателя большого пальца (стопы); 11 - подошвенные межкостные мышцы; 12 - мышца - короткий сгибатель большого пальца (стопы); 13 - мышца, отводящая большой палец (стопы); 14 - медиальный подошвенный нерв; 15 - задняя больше-

берцовая артерия

ветви. От поверхностной ветви (ramus superficialis) отходят собственный подошвенный пальцевый нерв (nervus digitalis plantaris proprius), идущий в латеральном направлении и иннервирующий кожу подошвенной и латеральной сторон V пальца, а также общий подошвенный пальцевой нерв (nervus digitalis plantaris communis), который делится на два собственных подошвенных пальцевых нерва (nervi digitalis plantares proprii). Собственные пальцевые нервы идут в медиальном направлении и иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев стопы.

Глубокая ветвь (ramus profundus) сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные, III и IV червеобразные мышцы; мышцу, приводящую большой палец, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца, квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец.

Общий малоберцовый нерв (nervus fibularis communis) отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки, идет вниз и латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, отдавая ветви к короткой головке двуглавой мышцы бедра, коленному и межберцовому суставам. Затем нерв идет в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы, огибает головку малоберцовой кости сзади. В толще длинной малоберцовой мышцы общий малоберцовый нерв делится на две ветви - поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (рис. 106). В подколенной ямке общий малоберцовый нерв отдает латеральный кожный нерв икры (nervus cutaneus surae lateralis), который соединяется с медиальным кожным нервом икры, образуя икроножный нерв и иннервирует кожу латеральной стороны голени и стопы, капсулу коленного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв (nervus fibularis superficialis) идет вниз между началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью в верхнем мышечно-малоберцовом канале. Этот нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы. На границе средней и нижней третей голени нерв выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные ветви - тыльные кожные нервы (рис. 107). Конечными ветвями поверхностного малоберцового нерва являются медиальный и промежуточный кожные тыльные нервы стопы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) иннервирует кожу медиального края стопы, медиальной стороны большого пальца и кожу обращенных друг к другу поверхностей II и III пальцев.

Промежуточный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis intermedius) спускается по передне-латеральной стороне стопы и делится на тыльные пальцевые нервы стопы, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV, V пальцев.

Глубокий малоберцовый нерв (nervus fibularis profundus) от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени и далее ложится рядом с передней большеберцовой артерией на передней поверхности межкостной перепонки голени. На некотором протяжении сосудисто-нервный пучок проходит между передней большеберцовой мышцей медиально и длинной мышцей, разгибающей пальцы, латерально. Далее глубокий малоберцовый нерв идет вниз рядом с сухожилием длинного разгибателя большого пальца (стопы).

Рис. 106. Малоберцовые нервы и их ветви: 1 - передняя большеберцовая возвратная артерия; 2 - глубокий малоберцовый нерв; 3 - передняя большеберцовая артерия; 4 - передняя большеберцовая мышца; 5 - мышца - длинный разгибатель большого пальца (стопы); 6 - нижний удерживатель сухожилий мышц - разгибателей; 7 - тыльная артерия стопы; 8 - мышца - короткий разгибатель большого пальца (стопы); 9 - латеральная передняя лодыжковая артерия; 10 - мышца - длинный разгибатель пальцев (стопы); 11 - короткая малоберцовая мышца; 12 - поверхностный малоберцовый нерв (отрезан); 13 - длинная малоберцовая мышца; 14 - общий малоберцовый нерв; 15 - длинная и короткая малоберцовые мышцы (отрезаны и отвернуты кверху)

Рис. 107. Поверхностные нервы тела стопы, вид спереди и сверху: 1 - подкожный нерв стопы; 2 - поверхностный малоберцовый нерв; 3 - большая подкожная вена ноги; 4 - медиальный тыльный кожный нерв (стопы); 5 - промежуточный тыльный кожный нерв (стопы); 6 - малая подкожная вена стопы; 7 - латеральный кожный нерв стопы; 8 - тыльные пальцевые нервы стопы; 9 - тыльный пальцевой нерв (глубокий малоберцовый нерв); 10 - тыльная венозная дуга стопы

Под нижним удерживателем сухожилий-разгибателей нерв выходит на тыл стопы, проходит под коротким разгибателем большого пальца стопы, затем в первой межплюсневой борозде. Этот нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинные разгибатели пальцев и разгибатель большого пальца, короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца и капсулу голеностопного сустава. В первом межплюсневом промежутке нерв делится на два тыльных пальцевых нерва (nervi digitales dorsales), которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон I пальца стопы (см. рис. 107).

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Поясничное сплетение, plexus lumbalis образуется из передних ветвей поясничных нервов с первого по третий и частью XII грудного и IV поясничного. На основании того, что часть IV поясничного соединяется с V поясничным нервом, образуя пояснично-крестцовый ствол, иногда поясничное и крестцовое сплетения объединяют в пояснично-крестцовое, plexus lumbosacralis . Строение: Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва (DXII), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв. Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв. Поясничные нервы, nn. lumbales , всего пять, образуются относительно длинными спинномозговыми корешками, которые идут в позвоночном канале в вертикальном направлении.Каждый поясничный спинномозговой нерв отдает менингеальную ветвь, соединительную ветвь, заднюю ветвь и переднюю ветвь.1. Менингеальные ветви,rr. meningei , идут к оболочкам спинного мозга.2. Соединительные ветви,rr. communicantes , направляются к симпатическому стволу.3. Задние ветви, rr. dorsales , располагаясь между поперечными отростками поясничных позвонков, направляются дорсально, и вскоре каждая из них делится на две ветви - медиальную ветвь и латеральную ветвь, которые иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной, крестцовой и ягодичной областей.4. Передние ветви,r. ventrales, увеличиваются в диаметре от первой до пятой. Отойдя от ствола поясничных спинномозговых нервов, передние ветви первого (LI), второго (LII), третьего (LIII) и большей верхней части четвертого (LIV) поясничных нервов, а также часть подреберного нерва (ThXII), соединяясь одна с другой в виде трех поясничных петель, образуют поясничное сплетение.От поясничного сплетения отходит семь основных ветвей.1) Мышечные ветви, которые отдают все передние волокна, следуют к квадратной, межпоперечным латеральным мышцам поясницы, большой и малой поясничным мышцам. 2)Подвздошно-подчревный нерв n. iliohypogastricus , образованный частью XII грудной и I поясничной ветвью, спускается по поверхности квадратной мышцы, пронизывает мышцы передней брюшной стенки, и, проиннервировав поперечную, прямую, внутреннюю и наружную косые мышцы, распадается на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная иннервирует верхнелатеральную область ягодиц и бедра, а прямая идет к коже надлобковой области.3) Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (слияние ветвей уровня от XII грудного до IV поясничного нервов) следует между косыми мышцами живота и входит в паховый канал. После выхода из него нерв отдает передние мошоночные ветви к коже мошонки или переднегубные нервы, ветви к коже паховой области. Мышечные ветви следуют к поперечной и косым мышцам живота.4) Бедренно-половой,n. genitofemoralis нерв спускается по большой поясничной мышце и делится на половую и бедренную ветвь. Половая r. genitalis проходит через паховый канал и у мужчин заканчивается в мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и верхнемедиальной поверхности бедра, а у женщин иннервирует круглую связку матки и кожу больших половых губ. Бедренная r. femoralis ветвь вместе с бедренной артерией минует сосудистую лакуну и идет к коже верхней части бедренного треугольника.5)Латеральный кожный нерв,n. cutaneus femoris lateralis бедра спускается вниз и пересекает половую связку, выходит на бедро и разделяется на свои конечные ветви, проходящие к коже нижней части ягодичной области и латеральной поверхности бедра.6)Запирательный нерв n. obturatorius следует вниз вдоль большой поясничной мышцы, проходит мимо крестцово-подвздошного сустава и вместе с запирательной артерией проходит на бедро сквозь запирательный канал. На бедре от нерва отходят веточки к приводящим мышцам, а затем нерв делится на переднюю r. anterior и заднюю r. posterior ветви. Передняя иннервирует короткую и длинную приводящие мышцы и кожу медиальной поверхности бедра; задняя ветвь следует к тазобедренному суставу, большой приводящей и наружной запирательной мышцам.7) Бедренный нерв n. femoralis , сформированный из передних ветвей I-IV поясничных нервов, прободает большую поясничную мышцу, проходит через нее и через мышечную лакуну, пересекая паховую связку, идет на бедро, где делится на мышечные, rr. musculares , передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores и подкожный нерв n. saphenus . Мышечные веточки ветвятся в портняжной, четырехглавой и гребенчатой мышцах, передние кожные - в коже бедра, его переднемедиальной поверхности. Подкожный нерв проходит между мышцами бедра; в подколенной ямке от нерва отходит поднадколенниковая ветвь, идущая к коже области колена и верхней части голени. На голени нерв отдает медиальные кожные ветви голени, иннервирующие ее переднемедиальную поверхность; далее он достигает стопы и дает концевые ветвления по ее медиальному краю.

Поясничное сплетение, plexus lumbalis, образовано перед­ними ветвями трех верхних поясничных, частью перед­ней ветви XII грудного, а также передней ветвью IV пояс­ничного спинномозговых нервов. Располагается поясничное сплетение кпереди от поперечных отростков поясничных позвон­ков в толще большой поясничной мышцы и на передней поверх­ности квадратной мышцы поясницы. Ветви, выходящие из пояс­ничного сплетения, появляются из-под латерального края боль­шой поясничной мышцы или прободают ее в латеральном на­правлении и далее следуют к передней брюшной стенке, к ниж­ней конечности и наружным половым органам.

Ветви поясничного сплетения:

1. Мышечные ветви, rr. musculаres, короткие, идут к квадратной мышце поясницы, большой и малой поясничным мышцам и межпоперечным лате­ральным мышцам поясницы.

2. Подвздошно-подчревный нерв, п. iliohypogastrcus , выходит из сплетения позади большой пояснич­ной мышцы, идет латерально и вниз, параллельно под­реберному нерву. Иннервирует поперечную и прямую мышцы живота, внутреннюю и наружную косые мышцы живота, а также кожу в верхнелатеральной части ягодичной области, верхнелатеральной области бедра.

3. Подвздошно-паховый нерв, п. ilioinguinalis , находится между поперечной и внутренней косыми мышцами живота, затем за­ходит в паховый канал, где лежит кпереди от семенного кана­тика или круглой связки матки (у женщин). Выйдя через на­ружное отверстие пахового канала, нерв заканчивается в коже лобка, мошонки, большой губы. Иннервирует m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis interims et externus, кожа лобка и паховой области, кожа корня полового члена и передних отделов мошонки.

4. Бедренно-половой нерв, п. genitofemoralis , прободает большую поясничную мышцу и появляется на передней поверхности этой мышцы на уровне III поясничного позвонка. Иннервирует у мужчин мышцу, поднимающую яичко, кожу мошонки. У женщин половая ветвь разветвляется в круглой связке матки, коже большой половой губы и области подкожной щели (наруж­ного кольца) бедренного канала.

Бедренная ветвь проходит на бедро через сосудистую лаку­ну, располагаясь на переднелатеральной поверхности бедренной артерии, прободает решетчатую фасцию и иннервирует кожу в области подкожной щели бедренного канала и под паховой связ­кой.

5. Латеральный кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris laterаlis , выходит из-под латерального края поясничной мышцы или прободает ее и ложится на переднюю поверхность этой мышцы. Иннервирует кожу задненижней поверхно­сти ягодичной области, кожу латеральной поверхности бедра до уровня коленного сустава.

6. Запирательный нерв, п. obturatorius , опускается вниз вдоль медиального края большой пояснич­ной мышцы, пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вперед и кнаружи и в полости малого таза присоединяется к запирательной артерии, располагаясь над ней.

7. Бедренный нерв, п. femoralis , -начинается тре­мя корешками, которые идут в толще большой пояснич­ной мышцы. На уровне поперечного отростка V поясничного позвонка эти корешки сливаются и образуют ствол бедренного нерва. На бедро нерв выходит через мышечную лакуну.

Несколько ниже уровня паховой связки бедренный нерв де­лится на конечные ветви: мышечные, передние кожные, и подкожный нерв.

Подкожный нерв, п. saphe­nus, является наиболее длинной вет­вью бедренного нерва. В бедренном треугольнике располагается латерально от бедрен­ной артерии, а далее переходит на ее переднюю поверхность и вместе с арте­рией входит в приводящий канал. Нерв выходит из канала через его пе­реднее отверстие и ложится под портняжную мышцу. Затем подкожный нерв спускается вниз между приводящей мышцей и медиаль­ной широкой мышцей бедра, на уровне ко­ленного сустава и отдает поднадколенниковую ветвь, г. infrapatellaris. От нерва отходят медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediates, которые иннервируют кожу переднемедиальной поверхности голени. На стопе подкожный нерв идет по меди­альному ее краю и иннервирует прилежа­щие участки кожи до большого пальца.

№ 6Крестцовое сплетение, его топография нервы, области иннервации.

Крестцовое сплетение, plexus sacrаlis, образовано передними ветвями V поясничного, верхних четырех крестцовых и части передней ветви IV поясничного спинно­мозговых нервов. В целом крестцовое сплетение по форме напоми­нает треугольник, основание которого находится у тазовых крест­цовых отверстий, а вершина - у нижнего края большого седа­лищного отверстия, через которое из полости таза выходят наи­более крупные ветви этого сплетения. Крестцовое сплетение на­ходится между двумя соединительнотканными пластинками. Сза­ди от сплетения лежит фасция грушевидной мышцы, а впереди - верхняя тазовая фасция.

Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длин­ные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свобод­ной части конечности.

Короткие ветви крестцового сплетения. К коротким ветвям крестцового сплетения относятся внутренний запирательный и грушевидный нервы, нерв квадратной мышцы бедра, верхний и нижний ягодичные нервы, а также половой нерв.

1. n. obtura-torius internus

2. n. piriformis

3. n. musculi quadrati femoris , направляются к од­ноименным мышцам через подгрушевидное отверстие.

4. Верхний ягодичный нерв, п. gluteus superior , выходит из таза через надгрушевидное отверстие. Иннервирует сред­нюю и малую ягодичные мышцы, а также мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра.

5. Нижний ягодичный нерв, п. gluteus inferior Из полости таза выходит через подгрушевидное отверстие.

6. Половой нерв, п. pudendus , покидает по­лость таза через подгрушевидное отверстие. Этот нерв отдает ветви к пещеристым телам, головке полового члена (клитора), коже полового члена у мужчин, большим и малым половым губам у женщин, а также ветви к глубокой попе­речной мышце промежности и сфинктеру уретры.

Длинные ветви крестцового сплетения. К длинным ветвям крестцового сплетения относятся задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

1. Задний кожный нерв бедра, п. cutaneus femoris posterior , Выйдя из полости таза через подгрушевидное отвер­стие, нерв направляется. На бедре нерв располагается под широкой фасцией, в борозде между полусухо­жильной и двуглавой мышцами бедра. Его ветви прободают фас­цию и разветвляются в коже заднемедиальной поверхности бед­ра вплоть до подколенной ямки.

Иннервирует кожу ягодичной области, кожу промежности.

2. Седалищный нерв, п. ischiadicus

№ 7 Седалищный нерв, его ветви, области иннервации.

Седалищный нерв , п. ischiadicus , является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов, которые как бы продолжаются в седалищный нерв. В ягодичную область из полости таза седа­лищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Далее он направляется вниз вначале под большую ягодичную мышцу, за­тем между большой приводящей мышцей и длинной головкой двуглавой мышцы бедра. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, п. tibialis, и более тонкую лате­ральную ветвь - общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis . Нередко деление седалищного нерва на две конечные ветви происходит в верхней трети бедра или даже непосредственно у крестцового сплетения, а иногда в под­коленной ямке.

В области таза и на бедре от седалищного нерва отходят мышечные ветви к внутренней запирательной и близнецовым мышцам, к квадратной мышце бедра, полусухожильной и полу­перепончатой мышцам, длинной головке двуглавой мышцы бедра и задней части большой приводящей мышцы.

Большеберцовый нерв, п. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени. В подколенной ямке большеберцовый нерв располагается посередине, непосредственно под фасцией, позади подколенной вены. У нижнего угла подколенной ямки он идет на подколенной мышце между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, вместе с задней большеберцовой артерией и веной проходит под сухожильной дугой камбало-видной мышцы и направляется в голенно-подколенный канал. В этом канале большеберцовый нерв спускается вниз и, выйдя из него, располагается позади медиальной лодыжки под удерживателем сгибателей. Здесь большеберцовый нерв делится на свои конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы.

Медиальный подошвенный нерв, п. plantaris теdiаlis, идет вдоль медиального края сухожилия короткого сгибателя пальцев в медиальной по­дошвенной борозде. На уровне основания плюсневых костей отдает первый собственный подошвенный пальцевый нерв, п. digitalis plantaris proprius, к коже медиального края стопы и большого пальца, а также три общих пальцевых нерва, п. digitalis plantaris com­munes.

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris latеrаlis, расположен между квадратной мышцей подошвы и ко­ротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подо­швенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви.

Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышеч­ные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. musculаres, к трехглавой мышце голени, подошвенной и подколенной мышцам, чувстви­тельная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы.

Общий малоберцовый нерв, п. peroneus communis, отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малобер­цовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в тол­щу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви - по­верхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего мало­берцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кож­ный нерв икры, п. cutdneus surae laterdlis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует так­же капсулу коленного сустава.

№8 Обонятельный и зрительный нервы, их анатомия и топография. Проводящий путь зрительного анализатора.

Обонятельные нервы, пп. olfactorii, образованы централь­ными отростками обонятельных клеток, которые располагаются в слизистой оболочке обонятельной области полости носа. Нерв­ного ствола обонятельные нервные волокна не образуют, а соби­раются в 15-20 тонких обонятельных нервов, которые проходят через отверстия решетчатой пластинки и вступают в обонятель­ную луковицу.

Зрительный нерв, п. opticus, представляет собой толстый нервный ствол, состоящий из отростков ганглиозных нейроцитов ганглиозного слоя сетчатки глазного яблока. Формируется в области слепого пятна сетчатки, где отростки ганглиозных нейроцитов собираются в пучок. Зритель­ный нерв прободает сосудистую оболочку и склеру (внутриглаз­ная часть нерва), проходит в глазнице (глазничная часть) к зри­тельному каналу, проникает через него в полость черепа (внутри-канальная часть) и сближается с таким же нервом другой стороны. Здесь оба нерва (правый и левый) образуют неполный зрительный перекрест - хиазму, chiasma opticum, а затем переходят в зрительные тракты. Длина зрительного нерва 50 мм. Наиболее длинная глаз­ничная часть нерва лежит между прямыми мышца­ми глазного яблока и проходит через общее сухожильное кольцо. Примерно на середине глазничной части нерва в него снизу вхо­дит центральная артерия сетчатки, которая внутри нерва приле­жит к одноименной вене. В глазнице зрительный нерв окружен сросшимися со склерой глазного яблока внутренним и наружным влагалищами зрительного нерва, vagina interna et vagina externa n. optici, которые соответствуют оболочкам головного моз­га: твердой и паутинной вместе с мягкой. Между влагалищами имеются узкие, содержащие жидкость межвлагалищные прост­ранства, spatia intervaginalia. В полости черепа нерв находится в подпаутинном пространстве и покрыт мягкой оболочкой голов­ного мозга.

Проводящий путь зрительного анализатора :

Свет, попадаю­щий на сетчатку, вначале проходит через прозрачные свето­преломляющие среды глазного яблока: роговицу, водянистую влагу передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело.

Попавший на сетчатку свет проникает в ее глубокие слои и вызывает там сложные фотохимические превращения зритель­ных пигментов. В результате в светочувствительных клетках (палочках и колбочках) возникает нервный импульс. Затем нерв­ный импульс передается следующим нейронам сетчатки - би­полярным клеткам (нейроцитам), а от них - нейроцитам ганглиозного слоя, ганглиозным нейроцитам. Отростки ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зри­тельный нерв. Нерв выходит из полости глазницы через канал зри­тельного нерва в полость черепа и на нижней поверхности мозга образует зрительный перекрест. Перекрещиваются не все волок­на зрительного нерва, а только те, которые следуют от медиаль­ной, обращенной в сторону носа части сетчатки. Таким образом, следующий за хиазмой зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока другой стороны.

Нервные волокна в составе зрительного тракта следуют к подкорковым зрительным центрам: латеральному коленчатому телу и верхним холмикам крыши среднего мозга. В латеральном коленчатом теле волокна третьего нейрона зрительного пути заканчиваются и вступают в контакт с клетками следующего нейрона. Аксоны этих нейроцитов про­ходят через подчечевицеобразную часть внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость, radiatio optica, и достигают участка затылочной доли коры возле шпорной борозды, где осуществляется высший анализ зрительных восприятий. Часть аксонов ганглиозных клеток не заканчивается в латеральном коленчатом теле, а проходит через него транзитом и в составе ручки достигает верхнего холмика. Из серого слоя верхнего холмика импульсы поступают в ядро глазодвигательного нерва и добавочное ядро, откуда осуществляется иннервация глазодвигательных мышц, а также мышцы, сужи­вающей зрачок, и ресничной мышцы. По этим волокнам в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый рефлекс) и происходит поворот глазных яблок в нужном направлении.

№9 Глазодвигательный, блоковой и отводящий нервы, их анатомия и топография. Пути зрачкового рефлекса.

Глазодвигательный нерв, п. oculomotorius, является смешан­ным нервом. Одна его часть начинается от двигательного ядра, а вторая - от вегетативного (парасимпатического) ядра, распо­ложенных в среднем мозге. Этот нерв выходит из одноименной борозды на медиальной поверхности ножки мозга, у переднего края моста. Направляясь вперед, проходит в боковой стенке пе­щеристого синуса, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Перед входом в глазницу нерв делится на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь, г. superior, двигательная, иннервирует мышцу, поднимающую верхнее веко, и верхнюю прямую мышцу. Нижняя ветвь, г. inferior, смешанная, отдает двигательные волокна к нижней и медиальной прямым мышцам, а также к нижней косой мышце. Вегетативные волокна от нижней ветви глазодвигательного нерва отходят, об­разуя глазодвигательный корешок, radix oculornotоria , который направляется к ресничному узлу. Глазодвигательный корешок содержит преганглионарные парасимпатические волок­на, идущие от добавочного ядра глазодвигательного нерва.

Блоковый нерв, п. trochlearis, является двигательным нервом. Его волокна начинаются от ядра, расположенного в среднем моз­ге. Выйдя из вещества мозга латерально от уздечки верхнего мозгового паруса (на дорсальной поверхности ствола головного мозга), нерв огибает ножку мозга с латеральной стороны, затем идет вентрально между ножкой мозга и медиальной поверх­ностью височной доли полушария большого мозга. Направляясь затем вперед, блоковый нерв проходит в толще боковой стенки пещеристого синуса твердой оболочки головного мозга и через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. В верхней глазничной щели он располагается сверху и латеральнее глазо­двигательного нерва, достигает верхней косой мышцы глаза и иннервирует ее.

Отводящий нерв, п. abducens, образован аксонами двигатель­ных клеток ядра этого нерва, залегающего в покрышке моста. Нерв выходит из вещества мозга в борозде между мостом и про­долговатым мозгом, прободает твердую оболочку головного моз­га и в пещеристом синусе проходит сбоку от внутренней сонной артерии, а затем через верхнюю глазничную щель проникает в глазницу. Отводящий нерв иннервирует латеральную прямую мышцу глаза.

№ 10Тройничный нерв, его ветви, их анатомия топография, области иннервации.

Тройничный нерв, п. trigeminus, смешанный нерв. Двигатель­ные волокна тройничного нерва начинаются из его двигательного ядра, лежащего в мосту. Чувствительные волокна этого нерва подходят к мостовому ядру, а также к ядрам среднемозгового и спинномозгового пути тройничного нерва. Этот нерв иннерви­рует кожу лица, лобной и височной областей, слизистую оболоч­ку полости носа и околоносовых пазух, рта, языка, зубы, конъюнктиву глаза, жевательные мышцы, мышцы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца и переднее брюшко двубрюшной мышцы), а также мышцы, напрягающие небную занавеску и барабанную перепонку. В области всех трех ветвей тройничного нерва располагаются вегетативные (автономные) узлы, которые образовались из клеток, выселившихся в процессе эмбриогенеза из ромбовидного мозга. Эти узлы по своему строе­нию идентичны внутриорганным узлам парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Тройничный нерв выходит на основание мозга двумя кореш­ками (чувствительным и двигательным) в том месте, где мост переходит в среднюю мозжечковую ножку. Чувствитель­ный корешок, radix sensoria, значительно толще двига­тельного корешка, radix motoria. Далее нерв идет впе­ред и несколько латерально, вступает в расщепление твердой оболочки головного мозга - тройничную полость, cavum trigemi­nale, лежащую в области тройничного вдавления на передней поверхности пирамиды височной кости. В этой полости находится утолщение тройничного нерва - тройничный узел, gang­lion trigeminale (гассеров узел). Тройничный узел имеет форму полумесяца и представляет собой скопление псевдоуниполярных чувствительных нервных клеток, центральные отростки которых образуют чувствительный корешок и идут к его чувствительным ядрам. Периферические отростки этих клеток направляются в составе ветвей тройничного нерва и заканчиваются рецепторами в коже, слизистых оболочках и других органах головы. Двига­тельный корешок тройничного нерва прилежит к тройничному узлу снизу, а его волокна участвуют в формировании третьей ветви этого нерва.

От тройничного узла отходят три ветви тройничного нерва: 1) глазной нерв (первая ветвь); 2) верхнечелюстной нерв (вто­рая ветвь); 3) нижнечелюстной нерв (третья ветвь). Глазной и верхнечелюстной нервы являются чувствительными, а нижнече­люстной - смешанным, он содержит чувствительные и двига­тельные волокна. Каждая из ветвей тройничного нерва у своего начала отдает чувствительную ветвь к твердой оболочке голов­ного мозга.

№11Глазной нерв, п. ophthalmicus, отходит от тройничного нерва в области его узла, располагается в толще боковой стенки пещеристого синуса, проникает в глазницу через верхнюю глаз­ничную щель. До вступления в глазницу глазной нерв отдает тенториальную (оболочечную) ветвь, г. tentorii (meningeus). Эта ветвь направляется кзади и разветвляется в намете мозжечка. В глазнице глазной нерв делится на слезный, лобный и носоресничный нервы.

Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, отходит от тройничного узла, направляется вперед, выходит из полости черепа через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку.

Еще в полости черепа от верхнечелюстного нерва отходят менингеальная (средняя) ветвь, г. meningeus (medius), которая сопровождает переднюю ветвь средней менингеальной артерии и иннервирует твердую оболочку головного мозга в области сред­ней черепной ямки. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходят подглазничный и скуловой нервы и узловые ветви к крылонебному узлу.

№12Нижнечелюстной нерв, п. mandibuldris, выходит из полости черепа через овальное отверстие. В его составе имеются двига­тельные и чувствительные нервные волокна. При выходе из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отходят двига­тельные ветви к одноименным жевательным мышцам.

№ 13 Преддверно-улитковый нерв, его анатомия, топография, области иннервации.

Преддверно-улитковый нерв, п. vestibulocochlearis , образован чувствительными нервными волокнами, идущими от органа слу­ха и равновесия. На передней поверхности мозга преддверно-улитковый нерв выходит позади моста, латеральнее корешка лицевого нерва. Затем нерв входит во внутренний слуховой проход и делится на преддверную и улитковую части соответст­венно наличию вестибулярного и улиткового узлов.

Тела нервных клеток./составляющих преддверную часть, pars vestibulаris ,-преддверно-улиткового нерва, лежат в преддверном узле, ganglion vestibulare, который находится на дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки этих клеток образуют передний, задний и латеральный ампулярные нервы, пп. ampulldres anterior, posterior et lateralis, а также эллиптически-мешотчато-ампулярный нерв, п. utriculoampullaris, и сферически-мешотчатый нерв, п. saccularis, которые заканчиваются рецепторами в перепончатом лабиринте внутреннего уха. Центральные отростки клеток преддверного узла направляются к одноименным ядрам, залегающим в области преддверного поля ромбовидной ямки, образуя преддверную часть преддверно-улиткового нерва.

Улитковая часть, pars (nervus) cochlearis, преддверно-улиткового нерва образована центральными отростками нейронов улиткового узла (спиральный узел улитки), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleae), лежащего в спиральном канале улитки. Периферические отростки клеток этого узла заканчи­ваются в спиральном органе улиткового протока, а центральные достигают улитковых ядер, лежащих в покрышке моста и про­ецирующихся в вестибулярном поле ромбовидной ямки

№ 14Лицевой нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Лицевой нерв, п. facialis , объединяет два нерва: собственно лицевой нерв, п. facialis, и промежуточный нерв, п. interтеdius, содержащий чувствительные вкусовые и вегетативные нервные волокна. Чувствительные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигатель­ные - начинаются от двигательного ядра, а вегетативные - от верхнего слюноотделительного ядра. Ядра лицевого нерва залегают в пределах моста мозга.

Выйдя на основание мозга у заднего края моста, латерально от оливы, лицевой нерв вместе с промежуточным и преддверно-улитковым нервами входит во внутренний слуховой проход. В толще височной кости лицевой нерв идет в лицевом канале и выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие.

В лицевом канале от лицевого нерва отходят следующие ветви:

1. Большой каменистый нерв, п. petrosus major, Этот нерв берет начало от лицевого в области коленца и выходит на переднюю поверхность пирамиды височной кости через расщелину канала большого каменистого нерва. Пройдя по одноименной борозде, а затем через рваное отверстие, большой каменистый нерв входит в крыловидный канал и вместе с симпатическим нервом из внутреннего сонного сплетения [глу­бокий каменистый нерв, п. petrosus profundus называ­ется нерв крыловидного канала, п. candlis pterygoidel, и в составе последнего подходит к крылонебному узлу.

2. Барабанная струна, chorda tympani, образована преганглионарными парасимпатическими волокнами, идущими от верхнего слюноотделительного ядра, и чувствительными (вкусовыми) волокнами, являющимися периферическими отрост­ками псевдоуниполярных клеток узла коленца. Волокна начина­ются на вкусовых рецепторах, расположенных в слизистой оболочке передних двух третей языка и мягкого неба. Барабан­ная струна отходит от лицевого нерва перед его выходом из шилососцевидного отверстия, проходит через барабанную по­лость, не отдавая там ветвей, и через барабанно-каменистую щель выходит из нее. Затем барабанная струна направляется вперед и вниз и присоединяется к язычному нерву.

3. Стременной нерв, п. stapedius, отходит от лицевого нерва и иннервирует стременную мышцу. После выхода из шилососцевидного отверстия лицевой нерв отдает двигатель­ные ветви к заднему брюшку надчерепной мышцы, к задней ушной мышце - задний ушной нерв, п. auricularis poste­rior, и к заднему брюшку двубрюшной мышцы - двубрюшную ветвь, г. digastricus, к шилоподъязычной мышце - шил-подъязычную ветвь, г. stylohyoideus. Затем лицевой нерв вступает-в околоушную слюнную железу и в ее толще делится на ряд ветвей, соединяющихся друг с другом и образующих таким об разом околоушное сплетение, plexus parotideus. Это сплетение состоит только из двигательных воло­кон. Ветви околоушного сплетения:

1) височные ветви, rr. temporales, идут вверх в височную область и иннервируют ушную мышцу, лобное брюшко надчереп-ной мышцы и круговую мышцу глаза;

2) скуловые ветви, rr. zygomdtici, уходят кпереди и кверху, иннервируют круговую мышцу глаза и большую скуловую мышцу;.

3) щечные ветви, rr. buccdles, направляются вперед по по­верхности жевательной мышцы и иннервируют большую и малую скуловые мышцы, мышцу, поднимающую верхнюю губу, и мыш­цу, поднимающую угол рта, щечную мышцу, круговую мышцу рта, носовую мышцу, мышцы смеха;

4) краевая ветвь нижней челюсти, г. margindlis mandibulae, идет вниз и вперед вдоль тела нижней челюсти, иннервирует мышцы, опускающие нижнюю губу и угол рта, а также подбородочную мышцу;

5) шейная ветвь, г. сolii, направляется позади угла нижней челюсти вниз на шею к подкожной мышце шеи, соединяется с поперечным нервом шеи из шейного сплетения.

№ 15 Языкоглоточный нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, является смешан­ным нервом и образован чувствительными, двигательными и секреторными (парасимпатическими) волокнами. Чувствительные нервные волокна заканчиваются на клетках ядра одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные - от нижнего слюноотделительного ядра.

Языкоглоточный нерв выходит из продолговатого мозга 4-5 корешками позади оливы рядом с корешками блуждающего и добавочного нервов и вместе с этими нервами направляется к яремному отверстию. В яремном отверстии нерв утолщается, образует небольших размеров чувствительный верхний узел, ganglion superius, а по выходе из этого отверстия в области каменистой ямки находится более крупный нижний узел, gangli­on Inferius. Эти узлы содержат тела чувствительных нейронов. Центральные отростки клеток этих узлов направляются в про­долговатый мозг к чувствительному ядру языкоглоточного нерва (ядро одиночного пути), а периферические отростки в составе его ветвей следуют к слизистой оболочке задней трети языка, к слизистой оболочке глотки, среднего уха, к сонным синусу и клубочку. Выйдя из яремного отверстия, нерв проходит позади внутренней сонной артерии, а затем переходит на ее латераль­ную поверхность, располагаясь между этой артерией и внутрен­ней яремной веной. Далее, дугообразно изгибаясь, нерв идет вниз и вперед между шилоглоточной и шилоязычной мышцами и проникает в корень языка, где делится на конечные язычные ветви, rr. lingudles. Последние идут к слизистой оболочке зад­ней трети спинки языка.

От языкоглоточного нерва отходят следующие боковые ветви:

1. Барабанный нерв, п. tympаnicus, выходит из нижне­го узла языкоглоточного нерва и направляется в барабанный каналец височной кости через нижнее отверстие этого канальца. Войдя через каналец и барабанную полость, нерв делится на ветви, которые образуют в слизистой оболочке барабанное спле­тение, plexus tympаnicus. К барабанному сплетению подходят также сонно-барабанные нервы, пп. caroticotympаnici, от симпа­тического сплетения на внутренней сонной артерии. От барабан­ного сплетения к слизистой оболочке барабанной полости и слу­ховой трубе отходит чувствительная трубная ветвь, г. tubаris. Конечная ветвь барабанного нерва - малый каме­нистый нерв, п. petrosis minor, содержащий преганглионарные парасимпатические волокна, выходит из барабанной полости на переднюю поверхность пирамиды височной кости через рас­щелину малого каменистого нерва, проходит по одноименной борозде, затем через рваное отверстие выходит из полости че­репа и вступает в ушной узел.

2. Синусная ветвь, г. sinus carotid, уходит вниз к би­фуркации общей сонной артерии, где иннервирует сонный синус и сонный клубочек.

3. Глоточные ветви, rr. pharyngei, на­правляются к латеральной стенке глотки, где вместе с ветвями блуждающего нерва и ветвями симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

4. Ветвь шилоглоточной мышцы, г. musculi stylopharyngei, двигательная, направляется вперед и иннервирует шилоглоточную мышцу.

5. Миндаликовые ветви, rr. tonsitlаres, отделяются от языкоглоточного нерва перед вступлением его в корень языка и направляются к слизистой оболочке небных дужек и небных миндалин.

6. Соединительная ветвь (с ушной ветвью блу­ждающего нерва), r. communicans , присоединяется к ушной ветви блуждающего нерва.

№ 16 Блуждающий нерв, его ветви, их анатомия, топография, области иннервации.

Блуждающий нерв, п. vagus, является смешанным нервом. Его чувствительные волокна заканчиваются в ядре одиночного пути, двигательные начинаются от двойного ядра, а вегетативные - от заднего ядра блуждающего нерва. Волокна обеспечивают парасимпатическую иннервацию органов шеи, грудной и брюш­ной полостей. По волокнам блуждающего нерва идут импульсы, которые замедляют ритм сердцебиения, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику и расслабляют сфинктеры ки­шечника, вызывают усиленную секрецию желез желудочно-ки­шечного тракта.

Топографически у блуждающего нерва можно выделить 4 от­дела: головной, шейный, грудной и брюшной.

Головной отдел блуждающего нерва находится между началом нерва и верхним узлом. В этом отделе отходят следующие ветви:

1. Менингеальная ветвь, г. meningeus, отходит от верхнего узла и идет к твердой оболочке головного мозга в области задней черепной ямки, в том числе к стенкам поперечного и затылочного синусов.

2. Ушная ветвь, г. auricularis, начинается от нижней части верхнего узла, проникает в яремную ямку, где входит в сосцевидный каналец височной кости. Иннервирует ко­жу задней стенки наружного слухового прохода и кожу наруж­ной поверхности ушной раковины.

Шейный отдел:

1. Глоточные ветви, rr. pharyngei, идут к стенке глотки, где, образуют глоточное сплетение, ple­xus pharyngeus. Глоточные ветви иннервируют слизистую оболочку глотки, мышцы-констрикторы, мышцы мягко­го неба, за исключением мышцы, напрягающей небную зана­веску.

2. Верхние шейные сердечные ветви, rr. cardldci cervicales superiores входят в сердечные сплетения.

3. Верхний гортанный нерв, п. laryngeus superior, отходит от нижнего узла блуждающего нерва, идет вперед по латеральной поверхности глотки и на уровне подъ­язычной кости делится на наружную и внутреннюю ветви. На­ружная ветвь, г. externus, иннервирует перстнещитовидную мышцу гортани. сопровождает верхнюю гортанную артерию и вместе с последней прободает щитоподъязычную мембрану. Ее конечные ветви иннервируют слизистую оболочку гортани выше голосовой щели и часть сли­зистой оболочки корня языка.

4. Возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, Конечная ветвь возвратного гортанного нерва - нижний гортанный нерв, п. laryngealis infe­rior, иннервирует слизистую оболочку гортани ниже голосовой щели и все мышцы гортани, кроме перстнещитовидной. Отходят также трахейные ветви, пищеводные ветви, и нижние шейные сердечные ветви, которые идут к сердечным сплетениям.

Грудной отдел - участок от уровня отхождения возвратных нервов до уровня пищеводного отверстия диафрагмы. Ветви грудного отдела блуждающего нерва:

1. Грудные сердечные ветви, rr. cardiaci thorаcici, направляются к сердечным сплетениям.

2. Бронхиальные ветви, rr. bronchidles, идут к корню легкого, где вместе с симпатическими нервами образуют легочное сплетение, plexus pulmonalis, которое окружает бронхи и вместе с ними входит в легкое.

3. Пищеводное сплетение, plexus esophageus , образовано ветвями правого и левого блуждающи^ нервов (стволов), соединяющихся между собой на поверхности пищевода. От сплетения отходят ветви к стенке пищевода.

Брюшной отдел представлен передним и задним стволами, которые выходят из пищеводного сплетения.

1. Передний блуждающий ствол, truncus vagаlis anterior. От этого блуждающего ствола отходят передние желудочные ветви, гг. gdstrici anteriores, а также печеночные ветви, г. hepаtici, идущие между листками малого сальника к печени.

2. Задний блуждающий ствол, truncus vagаlis pos­terior, с пищевода переходит на заднюю стенку желудка, идет вдоль его малой кривизны, отдает задние желудочные ветви, rr. gdstrici posteriores, а также чревные ветви, rr. coeliaci. Чрев­ные ветви идут вниз и назад и по левой желудочной артерии дос­тигают чревного сплетения. Волокна идут к пе­чени, селезенке, поджелудочной железе, почке, тонкой кишке и толстой кишке

№ 17 Добавочный и подъязычный нервы, их анатомия, топография, ветви, области иннервации.

Добавочный нерв, п. accessorius, является двигательным нервом, иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапецие­видную мышцы. Он имеет два ядра. Одно ядро залегает в пре­делах продолговатого мозга, а другое - в спинном мозге. Нерв начинается несколькими черепными и спинномозговыми кореш­ками. Черепные корешки, radices craniales, выходят из задней латеральной борозды продолговатого мозга, спинно­мозговые корешки, radices spindles, - из такой же бороз­ды шейной части спинного мозга и поднимаются вверх. Образовавшийся ствол добавочного нерва направляется к яремному отверстию, где делится на две ветви: внутреннюю и наружную. Внутренняя ветвь, г. internus, образованная волокнами как че­репных, так и спинномозговых корешков, присоединяется к ство­лу блуждающего нерва. Наружная ветвь, г. externus, выходит из яремного отверстия, идет вначале между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем, подойдя под зад­нее брюшко двубрюшной мышцы, направляется к грудино-ключично-сосцевидной мышце. Отдав ей часть ветвей, наружная ветвь появляется у заднего края этой мышцы и далее следует к трапециевидной мышце, которую также иннервирует.

Подъязычный нерв, п. hypoglossus, - также двигательный, иннервирует мышцы языка. Нервные волокна выходят из двига­тельного ядра подъязычного нерва, которое находится в продол­говатом мозге. Из продолговатого мозга нерв выходит многочис­ленными корешками в борозде между пирамидой и оливой. Ствол подъязычного нерва направляется вперед и латерально в одноименный канал и проходит через него. Выйдя из канала, подъязычный нерв идет вниз и кпереди, огибая блуждающий нерв и внутреннюю сонную артерию с латеральной стороны. Пройдя между внутренней сонной артерией и внутренней ярем­ной веной, подъязычный нерв направляется под заднее брюшко двубрюшной мышцы и под шилоподъязычную мышцу и уходит в поднижнечелюстнои треугольник. Образовав дугу, обращенную выпуклостью вниз, подъязычный нерв следует вперед и вверх к языку, в толще которого распадается на язычные ветви, rr. linguales, иннервирующие мышцы языка.

От подъязычного нерва отходит нисходящая ветвь, содержащая двигательные волокна, присоединившиеся от I спинномозгового нерва. Эта ветвь соединяется с ветвями шей­ного сплетения, в результате чего кпереди от общей сонной ар­терии образуется шейная петля, ansa cervicalis (петля подъязыч­ного нерва).

№18 Вегетативная часть нервной системы, ее классификация, характеристика от­делов.

Автономная (вегетативная) нервная система, systema nervo-sutn autonomicum, - часть нервной системы, осуществляющая иннервацию сердца, кровеносных и лимфатических сосудов, внутренностей и других органов. Эта система координирует работу всех внутренних органов, регули­рует обменные, трофические процессы, поддерживает постоянство внутренней среды орга­низма.

Автономная (вегетативная) нервная система подразделяется на центральный и периферический отделы. К центральному отделу относятся: 1) парасимпатические ядра III, VII, IX и X пар черепных нервов, лежащие в мозговом стволе (mesencephalon, ports, medulla oblongala); 2) вегетативное (симпатиче­ское) ядро, образующее боковой промежуточный столб, columna intermediolateralis (autonomica), VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга (Cvni, Thi - Lu); 3) крестцовые парасимпатические ядра, nuclei parasym-pathici sacrales, залегающие в сером веществе трех крестцовых сегментов спинного мозга (Sn-Siv).

К периферическому отделу относятся: 1) вегетатив­ные (автономные) нервы, ветви и нервные волокна, па., rr. et neurofibrae autonomici (viscerates), выходящие из головного и спинного мозга; 2) вегетативные (автономные, висцеральные) сплетения, plexus autonomici (viscerates); 3) узлы вегетативных (автономных, висцеральных) сплетений, ganglia plexum autono-micorum (viscerdlium); 4) симпатический ствол, truncus sympathicus (правый и левый), с его узлами, межуз­ловыми и соединительными ветвями и симпатическими нервами; 5) концевые узлы, ganglia termindlia, парасимпатической части вегетативной нервной системы.

Нейроны ядер центрального отдела вегетативной нервной си­стемы являются первыми эфферентными нейронами на пути от ЦНС (спинной и головной мозг) к иннервируемому органу. Нервные волокна, образованные отростками этих нейронов, носят название предузловых (преганглионарных) волокон, так как они идут до узлов периферической части вегетативной нервной системы и заканчиваются синапсами на клетках этих узлов. Вегетативные узлы входят в состав симпатических стволов, круп­ных вегетативных сплетений брюшной полости и таза. Преганглионарные волокна выходят из мозга в соста­ве корешков соответствующих черепных нервов и передних кореш­ков спинномозговых нервов. Узлы периферической части вегетативной нервной системы содержат тела вторых (эффекторных) нейронов, лежащих на пути к иннервируемым органам. Отростки этих вторых нейронов эфферентного пути, несущих нервный им­пульс из вегетативных узлов к рабочим органам, являются послеузелковыми (постганглионарными) нервными волокнами.

В рефлекторной дуге вегетативной части нервной системы эфферентное звено состоит не из одного нейрона, а из двух. В целом простая вегетативная рефлекторная дуга представлена тремя нейронами. Первое звено рефлекторной дуги - это чувствительный нейрон, тело которого располагается в спин­номозговых узлах и в чувствительных узлах черепных нервов. Второе звено рефлекторной дуги является эфферентным, поскольку несет импульсы из спинного или головного мозга к рабочему органу. Этот эфферентный путь вегетативной рефлек­торной дуги представлен двумя нейронами. Первый из этих ней­ронов, второй по счету в простой вегетативной рефлекторной дуге, располагается в вегетативных ядрах ЦНС. Его можно на­зывать вставочным, так как он находится между чувствительным (афферентным) звеном рефлекторной дуги и вторым (эфферент­ным) нейроном эфферентного пути. Эффекторный нейрон пред­ставляет собой третий нейрон вегетативной рефлекторной дуги. Тела эффекторных (третьих) нейронов лежат в периферических узлах вегетативной нервной системы.

№ 19 Парасимпатический отдел вегетативной нервной системы. Общая характери­стика, центры и периферическая часть (узлы, распределение ветвей).

Парасимпатическая часть, pars parasympathica (parasympathetica), автономной (вегетативной) нервной системы подразде­ляется на головной и крестцовый отделы. К головному от­делу относятся вегетативные ядра и парасим­патические волокна глазодвигательного (III пара), лицевого (точнее, промежуточного, - VIII пара), языкоглоточного (IX паpa) и блуждающего (X пара) нервов, а также ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной узлы и их ветви. Крестцовый отдел пара­симпатической части представлен крестцовыми парасимпатиче­скими ядрами, nuclei parasympathetici sacrales, II, III и IV крест­цовых сегментов спинного мозга, внутренностными та­зовыми нервами, пп. splanchnici pelvini, и парасимпати­ческими тазовыми узлами, ganglia pelvina, с их вет­вями.

1. Парасимпатическая часть глазодвигательного нерва пред­ставлена добавочным (парасимпатическим) ядром, nucl. oculo-motorius accessorius, так называемым ядром Якубовича, реснич­ным узлом и отростками клеток, расположенных в этом ядре и узле. Аксоны клеток добавочного ядра глазодвигательного нерва, залегающего в покрышке среднего мозга, проходят в составе III пары черепных нервов в виде преганглионарных волокон.

2. Парасимпатическая часть лицевого нерва состоит из верх­него и слюноотделительного ядра, крылонебного, поднижнече-люстного и подъязычного вегетативных узлов. Аксоны клеток верхнего слюноотделительного ядра, лежащего в покрышке мос­та, проходят в составе лицевого (промежуточного) нерва в одно­именном канале.

3. Парасимпатическая часть языкоглоточного нерва образо­вана нижним слюноотделительным ядром, ушным узлом и отростками залегающих в них клеток. Аксоны клеток нижнего слю­ноотделительного ядра, находящегося в продолговатом мозге, в составе языкоглоточного нерва выходят из полости черепа че­рез яремное отверстие.

4. Парасимпатическая часть блуждающего нерва состоит из заднего (парасимпатического) ядра блуждающего нерва, много­численных узлов, входящих в состав органных вегетативных сплетений и отростков клеток, расположенных в ядре и этих узлах. Аксоны клеток заднего ядра блуждающего нерва, нахо­дящегося в продолговатом мозге, идут в составе ветвей блуж­дающего нерва. Они достигают парасимпатических узлов, gang­lia parasympathica, околоорганных и внутриорганных вегетатив­ных сплетений.

5. Крестцовый отдел парасимпатической части авто­номной (вегетативной) нервной системы представлен крестцо­выми парасимпатическими ядрами, nuclei parasympathetia sac-rales, расположенными в латеральном промежуточном веществе 11 крестцовых сегментов спинного мозга, тазовыми (пара­симпатическими) узлами, ganglia pelvina, и отростка­ми залегающих в них клеток. Аксоны клеток крестцовых пара­симпатических ядер выходят из спинного мозга в составе перед­них корешков, затем идут в составе передних ветвей крестцовых спинномозговых нервов и после выхода их через тазовые крест­цовые отверстия ответвляются, образуют тазовые внутренност­ные нервы, пп. spldnchnici pelvini

№ 20 Симпатический отдел вегетативной нервной системы, общая характеристика, центры и периферическая часть (узлы, распределение ветвей).

К симпатической части, pars sympathica (sympathetica) , от­носятся: 1) латеральное промежуточное (серое) вещество (веге­тативное ядро) в боковых (промежуточных) столбах от VIII шейного сегмента спинного мозга до II поясничного; 2) нервные волокна и нервы, идущие от клеток латерального проме­жуточного вещества (бокового столба) к узлам симпатиче­ского ствола и вегетативных сплетений; 3) правый и левый симпатические стволы; 4) соединительные ветви; 5) узлы вегетатив­ных сплетений, расположенные кпереди от позвоночника в брюш­ной полости и полости таза и нервы, лежащие возле крупных сосудов (околососудистые сплетения); 6) нервы, направляющие­ся от этих сплетений к органам; 7) симпатические волокна, идущие в составе соматических нервов к органам и тканям.

Симпатический ствол, triincus sympathicus -

парное образование, расположенное по бокам позвоночника. Он состоит из узлов, соединенных межузловыми ветвями, rr. interganglionares.

Узлы симпатического ствола, ganglia trunci sympathici (sym-pathetici) . К симпатическому стволу подходит только один тип ветвей - белые со­единительные ветви, а выходят серые соединительные ветви, а также нервы к внутренним органам, кровеносным сосудам и крупным предпозвоночным сплетениям брюшной полости и таза.

Белой соединительной ветвью , г. communicans albus, называется пучок преганглионарных нервных волокон, ответв­ляющийся от спинномозгового нерва и вступающий в располо­женный рядом узел симпатического ствола.

В составе белых соединительных ветвей идут преганглионарные нервные волокна, представляющие собой отростки нейронов боковых столбов спинного мозга. Эти волокна проходят через передние столбы (рога) спинного мозга и выходят из него в со­ставе передних корешков, а затем идут в спинномозговом нерве, от которого ответвляются по выходе его из спиннопозвоночного отверстия. Белые соединительные ветви имеются только у VIII шейного, всех грудных и двух верхних поясничных спинномозго­вых нервов и подходят лишь ко всем грудным (включая шейно-грудной) и двум верхним поясничным узлам симпатического ство­ла. К шейным, нижним поясничным, крестцовым и копчиковому узлам симпатического ствола белые соединительные ветви не подходят. Преганглионарные волокна поступают в названные узлы по межузловым ветвям симпатического ствола, проходя, не прерываясь, через соответствующие грудные и поясничные узлы.

Из узлов симпатического ствола на всем протяжении выходят серые соединительные ветви, rami communicdntes grisei, которые направляются к ближайшему спинномозговому нерву. Серые соединитель­ные ветви содержат постганглионарые нерв­ные волокна - отрост­ки клеток, лежащих в узлах симпатического ствола.

В составе спинно­мозговых нервов и их ветвей постганглионарные симпатические во­локна направляются к коже, мышцам, всем ор­ганам и тканям, крове­носным и лимфатиче­ским сосудам, потовым и сальным железам, к мышцам, поднимающим волосы, и осуществляют их симпатическую ин­нервацию. От симпати­ческого ствола, кромесерых соединительных ветвей, к внутренним органам и сосудам отходят нервы, содержащие постганглионарные волокна, а также нервы, следующие к узлам вегетативных сплетений и содержа­щие преганглионарые волокна, прошедшие транзитом через узлы симпатического ствола. Топографически в симпатическом стволе выделяют 4 отдела: шейный, грудной, поясничный, крестцовый.

Шейный отдел

№ 21 Шейный отдел симпатического ствола его топография, узлы, ветви, области, иннервируемые ими.

Шейный отдел симпатического ствола пред­ставлен тремя узлами и соединяющими их межузловыми ветвя­ми, которые располагаются на глубоких мышцах шеи позади предпозвоночной пластинки шейной фасции. К шейным узлам преганглионарные волокна подходят по межузловым ветвям грудного отдела симпатического ствола, куда они поступают от вегетативных ядер латерального промежуточного (серого) ве­щества VIII шейного и шести-семи верхних грудных сегментов спинного мозга.

Верхний шейный узел, ganglion cervicdle superius, является самым крупным узлом симпатического ствола, располагается впереди поперечных отрост­ков II-IIIшейных позвонков. От верхнего шейного узла отходят ветви, содер­жащие постганглионарные волокна:

1) со­единяют верхний шейный узел с тремя первыми (иногда и IV) шейными спинномозговыми нервами;

2) внутренний сонный нерв, п. caroticus iniernus, направля­ется от верхнего полюса узла к одноименной артерии и по ее ходу формирует внутреннее сонное сплетение, plexus caroticus internus. Вместе с внутренней сонной артерией это сплетение вступает в сонный канал, а затем в полость черепа. В сонном канале от сплетения отходят сонно-барабанные нервы к слизис­той оболочке среднего уха. После выхода внутренней сонной ар­терии из канала от внутреннего сонного сплетения отделяется глубокий каменистый нерв, п. petrosus profundus . Часть внутреннего сон­ного сплетения, расположенную в пещеристом синусе, нередко называют пещеристым сплетением, plexus cavernoaus.

3) наружные сонные нервы, пп. carotid externi, направляются к наружной сонной артерии и фор­мируют по ее ходу наружное сонное сплетение, plexus caroticus externus. Это сплетение распространяется по ветвям одноимен­ной артерии, осуществляя симпатическую иннервацию сосудов, желез, гладкомышечных элементов и тканей органов головы. Внутреннее и наружное сонные сплетения соединяются на общейсонной артерии, где находится общее сонное сплетение, plexus carotlcus communis;

4) яремный нерв, п. jugularis, разделяется на ветви, идущие к верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва, к нижнему узлу языкоглоточного нерва и к подъязычному нерву.

5) гортанно-глоточные ветви, rr. laryngopharyngei, участвуют в образовании гортанно-глоточного сплетения, иннервируют (симпатическая иннервация) сосуды, слизистую оболочку глотки и гортани, мышцы и другие ткани.

6) верхний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis superior. Правый нерв вступает в глубокую часть сердечного сплетения на задней поверхности дуги аорты. Левый верхний шейный сердечный нерв прилежит к левой общей сонной артерии, спускается в поверхностную часть сердечного сплетения, расположенную между дугой аорты и бифуркацией легочного ствола.

Средний шейный узел, ganglion cervicale medium, располагается кпереди от поперечного отростка VI шей­ного позвонка, позади нижней щитовидной артерии, соединен с верх­ним шейным узлом одной межузловой ветвью, а с шейногрудным (звездчатым) узлом - двумя. Одна из этих ветвей образует подключичную петлю, ansa subclavla.

От среднего шейного узла отходят следующие ветви:

1) серые соединительные ветви к V и VI шейным спинномоз­говым нервам, иногда к VII;

2) средний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicalis medlus.

Шейногрудной (звездчатый) узел, ganglion cervicothordcicum, лежит на уровне шейки I ребра позади подключичной артерии, у места отхождения от нее позвоночной артерии. От узла отходят следующие ветви:

1) серые соединительные ветви, rr. communicantes grisei, на­правляются к VI, VII, VIII шейным спинномозговым нервам;

2) несколько ветвей, в том числе от подключичной петли, образуют подключичное сплетение, plexus subclavius , продолжающееся на сосуды верхней конечности.

3) несколько ветвей присоединяются к блуждающему нерву и его ветвям, а также к диафрагмальному нерву;

4) позвоночный нерв, п. vertebralis, подходит к позвоночной артерии и участвует в образовании симпатического позвоноч­ного сплетения, plexus vertebralis.

5) нижний шейный сердечный нерв, п. cardiacus cervicdlis inferior, проходит справа позади плечеголовного ствола, а сле­ва - позади аорты. Правый и левый нервы вступают в глубокую часть сердечного сплетения.

№ 22 Грудной отдел симпатического ствола, его топография, узлы ветви, области, иннервируемые ими.

Грудной отдел симпатического ствола включает 10- 12 грудных узлов, ganglia thoracica . Узлы располагаются кпереди от головок ребер на латеральной поверхности тел позвонков, позади внутригрудной фасции и па­риетальной плевры. Позади симпатического ствола в поперечном направлении проходят задние межреберные сосуды. К грудным узлам симпатического ствола от всех грудных спинномозговых нервов подходят белые соединительные ветви, содержащие преганглионарные волокна. От грудных узлов симпатического ство­ла отходят несколько видов ветвей:

1) серые соединительные ветви, rr. communicant"es grisei, со­держащие постганглионарные волокна, присоединяются к рядом лежащим спинномозговым нервам;

2) грудные сердечные ветви, пп. (rr.) cardiaci thoracici, от­ходят от второго, третьего, четвертого, пятого грудных узлов, направляются вперед и медиально и участвуют в формировании сердечного сплетения;

3) отходящие от грудных узлов симпатического ствола тонкие симпатические нервы (легочные, пищеводные, аортальные) вме­сте с ветвями блуждающего нерва образуют правое и левое легочное сплетение, plexus pulmondlis, пищеводное сплетение, plexus esophagealis, и грудное аортальное спле­тение, plexus aorticus thordcicus. Ветви грудного аортального сплетения продолжаются на межреберные сосуды и другие ветви грудной аорты, образуя по их ходу периартериальные сплетения. Симпатические нервы подходят также к стенкам непарной и полунепарной вен, грудного протока и участвуют в их иннерва­ции.

Наиболее крупными ветвями симпатического ствола в груд­ном отделе являются большой и малый внутренностные нервы;

4) большой внутренностный нерв, п. spldnchnicus major, об­разуется из нескольких ветвей, отходящих от 5-9-го грудного узла симпатического ствола и состоящих преимущественно из преганглионарных волокон. На латеральной поверхности тел грудных позвонков эти ветви объединяются в общий ствол нерва, который направляется вниз и медиально, проникает в брюшную полость между мышечными пучками поясничной части диафраг­мы рядом с непарной веной справа и полунепарной веной слева и заканчиваются в узлах чревного сплетения. На уровне XII грудного позвонка по ходу большого внутреннего нерва ветречается небольших размероввнутренностный узел, ganglion splanchnicum;

5) малый внутренностный нерв, п. splanchnicus minor, начи­нается от 10-го и 11-го грудных узлов симпатического ствола и также имеет в своем составе преимущественно преганглионар-ные волокна. Этот нерв спускается вниз латеральнее большого внутренностного нерва, проходит между мышечными пучками поясничной части диафрагмы (вместе с симпатическим стволом) и входит в узлы чревного сплетения. От малого внутренностного нерва отходит почечная ветвь, г. renalis, заканчивающаяся в аортопочечном узле чревного сплетения;

6) низший внутренностный нерв, п. splanchnicus imus, непо­стоянный, идет рядом с малым внутренностным нервом. Начи­нается от 12-го грудного узла симпатического ствола и заканчивается в почечном сплетении.

1. Мышечные ветви отходят еще до образования сплетения от передних ветвей первого-четвертого поясничных нервов (LI - LIV) к межпоперечным мышцам поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого-третьего поясничных нервов (ThXII, LI - LIII) - к квадратной мышце поясницы, от передних ветвей двенадцатого грудного и первого-четвертого поясничных нервов (ТhXII, LI - LIV) - к большой поясничной мышце и от передних ветвей первого и второго поясничных нервов (LI, LII) - к малой поясничной мышце.

2. Подвздошно-подчревный нерв, n. iliohypogastricus (ThXII , LI) , образуется из двенадцатого грудного и передней ветви первого поясничного нервов. Прободая верхнебоковой участок большой поясничной мышцы, он переходит на переднюю поверхность квадратной мышцы поясницы, располагаясь в этом месте между нею и почкой. Далее нерв идет сверху вниз и сзади наперед; не дойдя до подвздошного гребня, прободает толщу поперечной мышцы живота, следует между нею и внутренней косой мышцей живота, а затем между обеими косыми мышцами живота.

В области глубокого пахового кольца нерв прободает внутреннюю косую мышцу, а затем апоневроз наружной косой мышцы живота и, направляясь далее к области поверхностного пахового кольца, разветвляется в коже нижней части живота, выше симфиза.

Ветви подвздошно-подчревного нерва:

1) латеральная кожная ветвь, r. cutaneus lateralis , отходит от основного ствола на середине подвздошного гребня, прободает обе косые мышцы живота и разветвляется в коже верхней латеральной области бедра, где может соединяться с латеральной кожной ветвью двенадцатого грудного нерва;

2) передняя кожная ветвь, r. cutaneus anterior, является продолжением основного ствола, прободает апоневроз наружной косой мышцы и разветвляется в коже над лобком;

3) мышечные ветви следуют к поперечной и внутренней косой мышцам живота.

3. Подвздошно-паховый нерв, n. ilioinguinalis (LI), располагается под подвздошно-подчревным нервом и идет почти параллельно с ним. Выйдя из-под латерального края большой поясничной мышцы, он проходит по поверхности квадратной мышцы поясницы, прободает поперечную мышцу живота и, располагаясь между нею и внутренней косой мышцей живота, следует к поверхностному паховому кольцу. Пройдя через апоневроз наружной косой мышцы в области поверхностного отверстия пахового канала, где он прилежит к передневнутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки, нерв разветвляется в коже области лобка, мошонки (больших половых губ у женщин) и паховой области.

Располагаясь между указанными мышцами, подвздошно-паховый нерв образует соединение с подвздошно-подчревным нервом.

Ветви подвздошно-пахового нерва:

1) передние мошоночные нервы, nn. scrotales anteriores (передние губные нервы, nn. labiales anteriores), идут к коже корня полового члена, передних отделов мошонки (верхних отделов больших половых губ у женщин). Эти ветви могут соединиться с ветвями бедренно-полового нерва;

2) мышечные ветви иннервируют нижние участки поперечной мышцы живота и косые мышцы живота.

4. Бедренно-половой нерв, n. genitofemoralis (LI, LII), проходит через толщу большой поясничной мышцы и ее переднюю поверхность, располагаясь позади мочеточника, направляется к паховой области. В толще мышцы или по выходе из нее нерв делится на две ветви - бедренную и половую.

Ветви бедренно-полового нерва:

1) бедренная ветвь, r. femoralis , располагаясь кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов, идет вначале позади подвздошной фасции, а затем впереди нее и следует в сосудистой лакуне, где залегает снаружи и спереди от бедренной артерии. Далее прободает широкую фасцию бедра в области подкожной щели и разветвляется в коже этого участка. Некоторые ветви подходят под паховую связку и, прободая широкую фасцию бедра, распределяются в коже области бедренного треугольника. Бедренная ветвь соединяется с передними кожными ветвями бедренного нерва, с подвздошно-паховым нервом;

2) половая ветвь, r. genitalis , располагаясь на передней поверхности большой поясничной мышцы, медиальнее бедренной ветви, но также кнаружи от наружных подвздошных сосудов, направляется вниз, проникает в паховый канал и, следуя к его поверхностному кольцу, выходит вместе с семенным канатиком (или круглой связкой матки у женщин). Направляясь далее в мошонку, половая ветвь посылает ветви к мышце, поднимающей яичко, коже мошонки и к ее мясистой оболочке, а также к верхним участкам медиальной поверхности бедра; у женщин она посылает ветви к круглой связке матки, коже области поверхностного пахового кольца и больших половых губ. Эта ветвь может соединяться с бедренной ветвью.

5. Латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), выходит из-под латерального края большой поясничной мышцы, иногда через толщу мышцы; следует, располагаясь под подвздошной фасцией, по передней поверхности подвздошной мышцы к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальнее последней под паховой связкой на бедро. Здесь нерв направляется вниз, латеральнее портняжной мышцы, прободает своими ветвями широкую фасцию верхнего участка бедра и разветвляется в коже на несколько мелких и два-три крупных нерва, достигающих коленного сустава. Его ветви могут образовывать соединения с передними кожными ветвями бедренного нерва.

6. Запирателъный нерв, n. obturatorius (LI - LV) , в начальных отделах лежит позади поясничной мышцы, затем выходит из-за ее медиального края и, прободая фасцию этой мышцы, направляется на уровне крестцово-подвздошного сочленения вниз к пограничной линии. Следуя на некотором расстоянии параллельно этой линии, прикрытый наружными подвздошными сосудами, он спускается на боковую стенку малого таза и идет к внутреннему отверстию запирательного канала в сопровождении лежащих под ним запирательных артерии и вен. Пройдя в указанный канал, нерв делится на две концевые ветви - переднюю и заднюю.

Ветви запирательного нерва:

1) мышечная ветвь, r. muscularis , берет начало от основного ствола перед входом его в запирательный канал, проходит вместе с ним через канал и разветвляется в наружной запи-рательной мышце;

2) передняя ветвь, r. anterior , толще задней, является продолжением основного ствола, проходит между длинной и короткой приводящими мышцами и отдает мышечные ветви к этим мышцам, а также к тонкой и гребенчатой мышцам (непостоянно).

В дальнейшем запирательный нерв следует между длинной приводящей и тонкой мышцами, прободает широкую фасцию между портняжной и тонкой мышцами и в виде кожной ветви разветвляется в коже нижних отделов медиальной поверхности бедра вплоть до коленного сустава (см. рис. 1037, 1054, 1055). Запирательный нерв может соединяться с подкожным нервом от бедренного нерва;

3) задняя ветвь, r. posterior , отойдя от основного ствола, прободает наружную запирательную мышцу (реже проходит под ней), ложится между большой и короткой приводящими мышцами и посылает мышечные ветви к ним.

Кроме мышечных ветвей, задняя ветвь отдает суставные ветви к суставной капсуле тазобедренного сустава и ветви к надкостнице задней поверхности бедренной кости.

7. Добавочный запирательный нерв, n. obturatorius accessorius (LII - LIV), непостоянный, лежит у медиального края большой поясничной мышцы над подвздошной фасцией, переходит через гребень лобковой кости и ложится между подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами. Здесь нерв разветвляется и посылает ветви к гребенчатой мышце и тазобедренному суставу, соединяясь с ветвями запирательного нерва.

8. Бедренный нерв, n. femoralis (LI - LIV) ,- самый толстый нерв поясничного сплетения. Начальный отдел нерва лежит позади большой поясничной мышцы, а затем выходит из-под ее латерального края. Располагаясь далее в борозде между большой поясничной и подвздошной мышцами, под подвздошной фасцией, он следует в мышечной лакуне, выйдя через которую на бедро, ложится под фасцию, покрывающую подвздошную и гребенчатую мышцы, залегая в бедренном треугольнике, латеральнее бедренных сосудов.

Непосредственно в мышечной лакуне или несколько дистальнее паховой связки нерв делится на свои концевые ветви, среди которых можно различить 3 группы: переднюю, медиальную и латеральную.

Ветви бедренного нерва:

1) мышечные ветви, rr. musculares , в области большого таза отходят от основного ствола к большой поясничной мышце: более короткие ветви - от латеральной поверхности ствола, более длинные ветви - от медиальной. Кроме того, мышечные ветви различных толщины и длины идут в области бедра к следующим мышцам: портняжной (от передней и латеральной групп ветвей), гребенчатой и медиальной широкой (от медиальной группы ветвей), прямой мышце бедра, промежуточной и латеральной широким мышцам (от латеральной группы ветвей) и к суставной мышце колена.

Мышечные ветви, направляющиеся к прямой мышце бедра, посылают ветви к капсуле тазобедренного сустава; мышечные ветви, идущие к широким мышцам бедра, отдают ветви к суставной капсуле коленного сустава и к надкостнице бедренной кости. Одна-две ветви подходят к бедренной кости и через питательные отверстия вступают в ее толщу;

2) передние кожные ветви, rr. cutanei anteriores , всего 3-5, прободают на разных уровнях широкую фасцию бедра и разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхностей бедра, достигая области коленного сустава. Те из них, которые, прободая портняжную мышцу, располагаются над переднемедиальной поверхностью этой мышцы, образуют соединения с кожными ветвями передней ветви запирательного нерва. Другая группа ветвей, также прободающая эту мышцу, но залегающая на ее переднелатеральной поверхности, образует соединения с ветвями латерального кожного нерва бедра и с бедренной ветвью бедренно-полового нерва;

3) подкожный нерв ноги, n. saphenus ,- самая длинная ветвь бедренного нерва, отходит от медиальной группы его ветвей. В своих начальных отделах он идет латеральнее бедренной артерии. Направляясь далее, он входит вместе с артерией и бедренной веной в приводящий канал, располагаясь в нем впереди и латеральнее артерии. Затем нерв проходит через переднюю стенку канала и ложится в желобе между медиальной широкой и большой приводящей мышцами, будучи прикрыт сухожилием портняжной мышцы. Здесь он прободает широкую фасцию бедра, проникает под кожу и в сопровождении большой подкожной вены ноги спускается по переднемедиальной поверхности голени, достигая стопы.

На своем пути подкожный нерв ноги дает следующие ветви:

а) поднадколенниковая ветвь, r. infrapatellaris (иногда несколько ветвей), отходит от ствола подкожного нерва ноги на уровне медиального надмыщелка бедра; прободая или обходя сухожилие портняжной мышцы, она проникает через фасцию под кожу и разветвляется в области надколенника, медиальной поверхности колена и верхних отделов голени (над бугристостью большеберцовой кости);

б) медиальные кожные ветви голени, rr. cutanei cruris mediales ,- ряд тонких ветвей, отходящих на протяжении подкожного нерва к медиальной поверхности голени; часть из них переходит в кожу области передней и задней поверхностей голени.На стопе нерв идет по ее медиальному краю; концевые его ветви не достигают кожи большого пальца. Подкожный нерв образует на стопе соединения с ветвями поверхностного малоберцового нерва;

в) соединительные ветви часто встречаются в области медиальной поверхности колена с кожными ветвями запирательного нерва.