Спастика руки после геморрагического инсульта. Спастика мышц и ее лечение

Спастика мышц после инсульта ― это повышение мышечного тонуса, которое существенно снижает качество жизни.

Сокращение мускулатуры как импульс на растяжение происходит на фоне моно- или гемипареза (односторонняя и двухсторонняя парализации соответственно).

Причиной подобных процессов является поражение клеток двигательных путей мозга. Постинсультной спастичности подвержены такие участки:

• руки;
• ноги;
• плечи;
• бедро.

При длительном пребывании в лежачем положении симптоматика постепенно нарастает.

Положительная тенденция наблюдается при восстановлении двигательных функций, которое достигается разными методами.

Спастика после инсульта: лечение лекарственными препаратами
Успешность терапии напрямую зависит от времени, прошедшего с момента заболевания.

Чем раньше начать лечение, тем положительнее прогнозы на выздоровление. Наилучшего результата можно достичь при начале восстановления в первые месяцы после удара, но не позднее, чем через год.

Для обездвиживания группы мышц за счет блокирования нейронной передачи практикуют введения ботулотоксинов («Диспорт», «Ксеомин», «Ботокс»). Эффект сохраняется в среднем полгода, после чего может потребоваться повторное введение препаратов ботулотоксического ряда.

• Баклофен.
• Мидокал;
• Сирдалуд.

Баклофен при инсульте от спастики

Баклофеновая помпа используется интраректально. Действует на спинальном уровне благодаря снижению количества производства ряда аминокислот (аспартат, глутамат).

Кроме снятия спастичности, миорелаксант центрального действия помогает добиться значительных успехов в уменьшении дистонических расстройств, а также минимизации болевых ощущений.

Побочные эффекты:

• расстройства стула (диарея, запор);
• сонливость;
• снижение артериального давления.

Схема приема предполагает планомерное увеличение дозировки от 15 до 60 мг в сутки.

Спастика после инсульта: лечение народными средствами

Популярные методы:

1. Воздействие теплом на спазмированное место (прикладывание теплых компрессов, мешочков с солью или крупами).
2. Бинтование верхних и/или нижних конечностей.
3. Легкий массаж (в виде поглаживаний и растираний).
4. Прием теплых ванн (не горячих!).
5. Кинезиотейпирование.
6. Прием трав.

Чаи и настойки изготавливают из следующих компонентов:

• календула;
• цветы или плоды конского каштана;
• ягоды малины;
• кора рябины;
• мелисса;
• овес;
• терновник.

Спастика руки после инсульта устраняется с помощью создания эффекта бани.

Конечность помещается в мешок с листьями березы, который фиксируют и оставляют на ночь. Аналогично работают и со спастичностью в ногах, при условии, что размеры емкости соответствуют длине конечности до поясницы.

Лечение спастики после инсульта иглоукалыванием
Иглорефлексотерапия является популярным методом лечения в постсоветских странах, но клинические исследования, проведенные за рубежом, не подтверждают эффективность такой методики.
Упражнения от спастики после инсульта

Это самый эффективный способ борьбы с таким неприятным последствием. Нагрузки не должны быть слишком изнуряющими, поскольку чрезмерная интенсивность только ухудшает состояние больного (увеличивается тонус).

Примеры упражнений:

1. Занятия с эспандером (сжатие/разжатие специального резинового кольца).
2. Пациентов учат заново стоять, ходить ― для этого используют ходули и др. вспомогательные предметы.
3. Занятия на ортопедических аппаратах.
4. Физические нагрузки (самостоятельное выполнение, с помощником).

Виды гимнастики:

• поочередное сгибание ног в положении лежа на кровати, когда щиколотки подтягивают к ягодицам (выполняется 10 раз) ― может потребоваться посторонняя помощь;
• постепенная растяжка атрофированных участков с вибрационными движениями.

Парфенов В.А.
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Актуальность проблемы

В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность (1).

Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности (1,2,9). У больных инсультом спастичность обычно нарастает в паретичных конечностях в течение нескольких недель и месяцев, сравнительно редко (чаще всего при восстановлении двигательных) функций наблюдается спонтанное уменьшение спастичности. Во многих случаях у больных инсультом спастичность ухудшает двигательные функции, способствует развитию контрактуры и деформации конечности, затрудняет уход за обездвиженным больным и иногда сопровождается болезненными мышечными спазмами (2,5,6,9,14).

Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение двух-трёх месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта мало вероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путём тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения спастичности в паретичных конечностях (1,2,6,9,14)

Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей, ходьбы, самообслуживания больных. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью (2,6,14).

Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении больного с постинсультной спастичностью сводится к следующему: ухудшает или нет спастичность функциональные возможности больного? В целом, функциональные возможности конечности у больного с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при её лёгкой степени. Вместе с тем у части больных при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а её снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже к падениям (2,6,14).

Перед тем, как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения у конкретного больного (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с больным и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств (2,6,14). Чем меньше сроки с момента развития инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции (14).

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика представляет наиболее эффективное направление ведения больного с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур (2,14).

В качестве методов физиотерапии используются лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп, например разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы (4).

Больным, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус, например, сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания, напротив, в мышцах антогонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.

Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии больных, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения (10).

Миорелаксанты

В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь для лечения постинсультной спастичности, в клинической практике используются преимущественно баклофен и тизанидин (5-7). Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых нередко вызывает нежелательные побочные эффекты (2,5-7,14). Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем её медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.

Баклофен (Баклосан) оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне.

Препарат представляет аналог гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК-рецепторами, приводя к уменьшению выделению возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно- и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности.

За свою долгую историю остается препаратом выбора в лечении спастичности спинального и церебрального происхождения.

Баклофен оказывает также центральное анальгезирующее действие и оказывает противотревожный эффект. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 2-3 часа после приёма. Баклофен (баклосан) используется при спинальной (спинальная травма, рассеянный склероз) и церебральной спастичности; он эффективен при болезненных мышечных спазмах различного генеза. Баклофен (Баклосан) Начальная доза составляет 5-15 мг в сутки (в один или три приёма), затем дозу увеличивают на 5 мг каждый день до получения желаемого эффекта, препарат принимают во время еды. Максимальная доза баклофена (баклосана) для взрослых составляет 60-75 мг в сутки. Побочные эффекты проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя они имеют четко дозозависимый характер и в дальнейшем могут ослабевать. Иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония.

Баклофен можно использоваться интратекально с помощью специальной помпы при спастичности, вызванной различными неврологическими заболеваниями, включая последствия инсульта (8,11,13). Использование баклофеновой помпы в сочетании с лечебной гимнастикой, физиотерапией может улучшить скорость и качество ходьбы у больных с постинсультной спастичностью, способных к самостоятельному передвижению (8). Имеющийся 15-летний клинический опыт применения баклофена интратекально у больных, перенесших инсульт, свидетельствует о высокой эффективности этого метода в уменьшении не только степени спастичности, но и болевых синдромов и дистонических расстройств (13). Отмечено положительное влияние баклофеновой помпы на качество жизни больных, перенесших инсульт (11). Тизанидин – миорелаксант центрального действия, агонист альфа-2 адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Препарат обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. Начальная доза препарата составляет 2-6 мг в сутки в один или три приёма, средняя терапевтическая доза – 12-24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться выраженная сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.

Ботулинический токсин

У больных, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин (ботокс, диспорт). Использование ботулинического токсина показано, если у больного, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объёма движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы (2-4,12,14). Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно-мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.

Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино-варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки (14). В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке (3).

В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введён ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано его высокой стоимостью.

Хирургические методы лечения

Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырёх уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах (2,14). У больных с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.

Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определённый риск осложнений.

На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из-за риска осложнений. Селективная задняя ризотомия представляет наиболее частое вмешательства среди операций на спинном мозге и его корешках, она обычно используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.

Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция нередко осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, поэтому используется редко.

Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.

Заключение

Лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Ведущую роль в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика, которая должна начинаться уже с первых дней развития инсульта и быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностей.

В тех случаях, когда у больного с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.

В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, рекомендуются Баклофен (Баклосан) и тизанидин, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным больным. Одним из перспективных методов лечения посинсультной спастичности является введение баклофена интратекально с помощью специальной помпы, эффективность которого активно изучается в последние годы.

ЛИТЕРАТУРА
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, Т.1., С. 232-303.
2. Парфенов В.А.. Спастичность В кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001 – С. 91-122.
3. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2402-2406.
4. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. Et al. Low-dose botulinum toxin with short-term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. – 2006. - Vol. 85. – P. 75-81.
5. Chou R., Peterson K., Helfand M. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. // J Pain Symptom Manage. – 2004. – Vol. 28. – P.140–175.
6. Gallichio J.E. Pharmacologic management of spasticity following stroke. // Phys Ther 2004. – Vol. 84. – P. 973–981.
7. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. - Vol.32. – P. 1841-1846.
8. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. – 2003. – Vol. 84. – P. 1194-1199.
9. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. – 2005. – Vol. 86. – P.308-311.
10. Fink M., Rollnik J.D., Bijak M. Et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch Phys Med Rehabil. - 2004. – Vol. 85. – P.667-672.
11. Ivanhoe C.B., Francisco G.E., McGuire J.R. et al. Intrathecal baclofen management of poststroke spastic hypertonia: implications for function and quality of life // Arch Phys Med Rehabil. – 2006. – Vol. 87. – P. 1509-1515.
12. Ozcakir S., Sivrioglu K. Botulinum toxin in poststroke spasticity // Clin Med Res. – 2007. – Vol. 5. – P.132-138.
13. Taira T., Hori T. Intrathecal baclofen in the treatment of post-stroke central pain, dystonia, and persistent vegetative state // Acta Neurochir Suppl. – 2007. – Vol.97. – P. 227-229.
14. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – Suppl.1. – P. 48-52.

Для цитирования: Широков Е.А. Инсульт и мышечный гипертонус // РМЖ. 2011. №15. С. 963

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляют одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. Число больных, перенесших инсульт, в РФ увеличивается и в настоящее время превышает 1 млн. человек . Наиболее значительные последствия сосудистых мозговых катастроф связаны с нарушениями движений. Парезы и параличи, нарушения координации движений требуют комплексных реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление навыков самообслуживания и социальной адаптации. Восстановление утраченных двигательных функций происходит довольно активно в течение первых месяцев после мозгового удара, в дальнейшем темпы восстановления снижаются. Как правило, уже первые недели восстановительного периода характеризуются заметным уменьшением степени пареза, увеличением силы и объема движений. Однако в этот период у многих больных возникает другая проблема - нарушения мышечного тонуса. Нарас-тает спастичность (С), которая существенно ограничивает результаты реабилитации и нередко становится препятствием к восстановлению двигательной активности. Тонус повышается в разных мышцах в различной степени. Это приводит к тому, что рука приобретает устойчивое положение со сгибанием в локтевом суставе и лучезапястном суставе. Нога при центральных параличах, важным признаком которых является гипертонус, напротив, чаще всего оказывается разогнутой. Спастичность приводит не только к формированию устойчивых патологических поз, но и способствует патологическим изменениям в суставах. Как правило, больные страдают от артрозов и анкилозов, болей в суставах не меньше, чем от парезов.

Развитие С при повреждениях структур центральной нервной системы связывают со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны . Сни-жение тормозных влияний на спинальные структуры объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей головного мозга, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико-ретикуло-спинального тракта . В условиях ослабления кортикоспинальных стимулов, как правило, можно наблюдать и дисфункцию экстрапирамидной системы. Одним из ведущих механизмов формирования С следует считать растормаживание тонического рефлекса растяжения. Возникающие при мышечной гипертонии вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах усиливают двигательные расстройства, в связи с этим сопротивление пассивному движению зависит не только от нарушений мышечного тонуса, но и от изменений мышц, в которых часто можно обнаружить признаки атрофии. Изолиро-ван-ное поражение пирамидного пути, как правило, не вызывает гипертонуса, а приводит лишь к парезу. Однако при ОНМК обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других структур, таких как кортико-ретикуло-спинальный тракт, что и приводит к неизбежным нарушениям мышечного тонуса. Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют устойчивой перестройке двигательного стереотипа . Этому способствуют вторичные изменения в мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении . Знания о патогенезе тонических расстройств, возникающих в связи с ОНМК, необходимы для понимания механизмов действия лекарств, большинство из которых имеют так называемый центральный механизм действия.
Обнаружить первые признаки нарастающих мышечно-тонических расстройств удается уже в первые часы после инсульта. Нередко они характеризуются снижением мышечного тонуса. Однако через несколько дней спастичность становится заметной и нарастает вместе с восстановлением движений. Функци-ональ-ное состояние мускулатуры, мышечный тонус оцениваются при стандартном неврологическом осмотре больного, в процессе наблюдения за активными движениями, при пассивных изменениях положения в пространстве частей тела. Спастичность характеризуется повышением мышечного тонуса, препятствующим расширению объема движений. Каждый раз при выполнении простейших движений больному приходится преодолевать сопротивление напряженных мышц, что усугубляет картину пареза или паралича. Характерным клиническим признаком С является ее изменение в процессе исследования - тонус возрастает при пассивном растяжении мышцы, причем увеличение мышечного сопротивления напрямую зависит от скорости пассивного движения. Частым признаком, выявляющим дистонию, является неравномерность мышечного тонуса во время сгибания и разгибания конечности - феномен «складного ножа». Степень нарушений мышечного тонуса может существенно изменяться в течение дня, под влиянием внешних и внутренних факторов (погоды, эмоционального состояния больного, температуры окружающей среды). Для больных, перенесших инсульт, характерно изменение тонуса в зависимости от положения конечности, физической нагрузки, ее характера и интенсивности. Гипертонус может задержать восстановление после инсульта, поскольку при выраженных мышечных дистониях повседневная активность больного ограничивается пределами постели: при любых попытках перейти в вертикальное положение - стойкое напряжение мышц препятствует перемещению и заставляет больного вновь вернуться в горизонтальное положение. Возникают и другие осложнения постинсультного периода — ограничение подвижности в суставах, артроз-артриты и связанные с ними болевые синдромы. Мышечная дистония оказывает существенное влияние на статику позвоночника, что в некоторых случаях становится самостоятельной проблемой (люмбалгии, торакалгии, вертеброгенные радикулопатии). Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям . Перед тем как начать коррекцию гипертонуса, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств . Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный С. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение улучшит двигательные функции . Для клинической оценки мышечного тонуса и контроля эффективности лечения в практических целях используется модифицированная шкала Эшуорта (табл. 1).
Принципы коррекции спастичности в постинсультом периоде основаны на следующих положениях:
- патологически повышенный тонус мышц следует снижать во всех случаях для предупреждения необратимых изменений в мышцах и суставах и ускорения процесса реабилитации;
- лечение необходимо начинать как можно раньше, при появлении первых признаков С;
- длительность лечения определяется восстановлением двигательной активности больного.
Лекарственная терапия мышечных дистоний у больных, перенесших инсульт, основана на применении миорелаксантов. Перед назначением миорелаксантов необходимо установить, насколько повышение мышечного тонуса затрудняет движения. В некоторых случаях (особенно в раннем восстановительном периоде) гипертонус помогает больному сохранять опору на паретичную конечность - тогда назначение миорелаксантов может быть отсрочено. Однако эта особенность, как правило, требует внимания в течение короткого периода времени - во время первых попыток больного восстановить навыки ходьбы. В дальнейшем снижение мышечного тонуса играет более важную роль в программах комплексной реабилитации, поскольку позволяет расширить объем движений.
Чаще всего для лечения спастических синдромов используется толперизон. По своей химической структуре препарат близок к лидокаину. В основе действия лекарства — блокада полисинаптических спинномозговых рефлексов. Кроме того, препарат оказывает центральное холинолитическое действие, обладает спазмолитической и умеренной сосудорасширяющей активностью. Толперизон снижает повышенный мышечный тонус и ригидность мышц при спастических парезах, улучшает произвольные активные движения, нормализует периферическое кровообращение, обладает мембраностабилизирующим, местноанестезирующим действием. Его применение в адекватных дозах приводит к усилению местного кровообращения. Основным противопоказанием к применению является миастения и непереносимость лидокаина. Обычно начало лечения приходится на 2-3-ю неделю инсульта - период активизации больного. При появлении первых признаков спастичности назначают 50-100 мг препарата в сутки, что в большинстве случаев облегчает движения. В более поздние периоды заболевания, с формированием стойких спастических парезов, требуются и более высокие дозы миорелаксантов. В тяжелых случаях нарастающей спастичности используется внутримышечное введение препарата по 100 мг 2 раза в сутки. Таблетки по 50 и 150 мг позволяют действовать в широком диапазоне терапевтических доз для достижения необходимого эффекта. Сосудорасширяющее действие толперизона может оказаться полезным при выраженных атеросклеротических изменениях сосудов нижних конечностей. Пре-парат хорошо сочетается с нестероидными противовоспалительными средствами. Важно отметить, что препарат не вызывает общей мышечной слабости. Седатив-ным эффектом толперизон не обладает.
Для коррекции спастичности различного генеза используются и другие средства: тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины. Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плаце-бо-контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств . Анализ исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность .
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нерв-но-мы-шечной передачи. Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2-6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и при легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки . Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью препарата.
Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Возможно и хирургическое пособие при постинсультной спастичности. Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях - на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах . Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Опера-ция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна, связана с высоким риском осложнений, а поэтому используется редко. Зна-чи-тельная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Итак, лекарственная коррекция мышечных дистоний проводится в основном миорелаксантами, но в необходимых случаях для снижения мышечного тонуса возможно применение представителей других лекарственных групп, действующих на разные уровни патологического процесса. В каждом конкретном случае схема лечения и дозы лекарственных средств определяются индивидуально.
Необходимо отметить, что коррекция мышеч-но-тонических нарушений достигается комплексным лечением, которое включает правильно организованную и систематичную лечебную физкультуру, массаж, рефлексотерапию . Больным, перенесшим инсульт, обычно рекомендуются упражнения нескольких видов. Исполь-зу-ются так называемые общетонизирующие и дыхательные упражнения (способствующие улучшению общего состояния организма), упражнения для улучшения координации и равновесия, для восстановления силы парализованных мышц, а также приемы для уменьшения мышечного тонуса. Наряду с лечебными упражнениями используют также укладки или лечение положением, при котором больного специальным образом укладывают в постели так, чтобы создать наилучшие условия для восстановления функций его руки и ноги .

Литература
1. Гусев ЕИ. Проблема инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова (ИНСУЛЬТ приложение к журналу).2003; 9: 3-7.
2. Парфенов В.А. Спастичность в кн.: Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей. Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. - М.: Каталог, 2001 - с. 108-123.
3. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. - 2005; 86: 308-11.
4. Широков Е.А. Сирдалуд в комплексной терапии хронических болевых синдромов//РМЖ, 2006; 4:240-242.
5. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. //Neurology. 1994;11 (9): S6-S11.
6. Хатчинсон Д.Р. Тизадинин с модифицированным высвобождением (обзор).//РМЖ, 2007;12: 1- 4.
7. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М.: Издательство «Миклош». - 176 с.
8. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. 2001; 32: 2127-31.
9. Камчатнов П.Р. Спастичность — современные подходы к терапии. http://www.medlinks.ru/article.php?sid=20428
10. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. 2000; 31: 2402-06.
11. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. 2003; 84: 1194-9.
12. Ward A.B. A summary of spasticity management - a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. 2002; 9(1): 48-52.

Спастика мышц - что это такое?

Спастика мышц представляет собой синдром, развивающийся при поражениях областей верхних двигательных нейронов, при этом отмечается рост тонических рефлексов в результате растягивания, сочетающееся с повышением рефлексов в области сухожилий. Понятие тонуса мышц означает определённый уровень напряжённости мышечных групп и сопротивление, возникающее при разгибательных или сгибательных движениях сегмента конечности. Нормальным состоянием считается чувство некоторой лёгкой упругости при пальпации мышц, а также некоторое напряжение мышц при неспешных движениях. Определённое повышение тонуса мышечных групп сопровождается сильным сопротивлением при проведении пассивных движений.

Увеличение мышечного тонуса способно сильно повлиять на процесс регенерации ранее нарушенных функций. Высокий уровень мышечной спастичности не позволяет реализоваться сохранным функциям, а также полноценно восстановиться нарушенным. В тоже время, рост мышечного тонуса является компенсирующим фактором при развитии паралича. Этим и определяется острая необходимости сразу же после начала лечения чётко определиться с тем, насколько необходимо и полезно понижать мышечный тонус сведённой руки или ноги.

Симптомы спастики

Основным симптомом спастики является непроизвольное сокращение мышц. Сопровождается этот процесс головной болью и общим ощущением слабости во всём теле. Не всегда болевые ощущения можно отнести к симптомам спастики. Очень часто причиной этого состояния становятся слишком резкие движения, которые и становятся причиной спазматических сокращений мышц рук или ног. Кроме того, боль может возникнуть в результате перемены положения тела больного, В частности в тот момент, когда совершаются попытки посадить его.

Руки или ноги в результате спастических сокращений перестают слушаться, становятся слишком слабыми или же приобретают дополнительную жёсткость. При этом заболевший человек при спастических сокращениях мышц может ощущать как слабость, так и некоторое сопротивление со стороны сведённых судорогой мышц. Эти факторы являются следствием проводимости мышц и нервов. В случае приёма лекарственных препаратов отмечается определённое облегчение напряжённых мышц, однако чувство слабости при этом остаётся.

К прочим симптомам спастики можно отнести непроизвольные сокращения отдельных мышечных групп, а также чувство общей усталости и потери ощущения ловкости в мышцах. Многочисленные свидетельства пациентов характеризуют спастику как излишнюю напряжённость в мышцах, слабость в ногах, а также сопротивление при движениях ног и рук.

Спастичность после инсульта

Инсульт представляет собой крайне важную медицинскую и социальную проблему, поскольку является одной из причин многих случаев инвалидности, как правило, имеющих отношения к нарушениям двигательной активности человека. В подавляющем большинстве всех случаев острый период инсульта характеризуется обнаружением гемипареза, примерно в двух третях всех случаев отмечается наличие остаточных явлений после перенесённого инсульта. В основной массе случаев инсульт отмечается у людей пенсионного возраста, причём женщины оказываются подвержены ему на 20% менее, нежели мужчины.

Сразу же после наступления инсульта отмечается снижение мышечного тонуса в конечностях, однако спустя три дня он восстанавливается, в конце концов, приходя к среднестатистическим показателям. В зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта может варьироваться продолжительность течения болезненного состояние и степень спастичности мышц. Основой спастичности после инсульта является нарушение деятельности отделов коры головного мозга человека, отвечающих за двигательную активность конечностей.

Спастика при дцп

Спастическая форма детского церебрального паралича является весьма распространённым явлением. Отдельно взятые мышцы тела ребёнка при этом пребывают в повышенном тонусе, что происходит по причине сбоев полноценного функционирования мышц рук и ног. Состояние крайнего напряжения весьма характерно для мышц при дцп и это является причиной сильного замедления их роста. При этом отмечается значительно более быстрый рост костей, нежели мышц, что становится причиной существенного различия в длине мышц по сравнению с костями и сухожилиями. При этом происходит уменьшение в размерах поражённой конечности и суставы этой конечности становятся менее подвижными.

Для того, чтобы всего этого не происходило, сразу же после постановки ребёнку диагноза дцп следует проводить с ним занятия. Начинать можно с регулярных занятий с использованием упражнений лечебной физкультуры, результаты проведения которых будут определять методы борьбы со спастикой. Подобный подход будет способствовать достижению необходимых результатов.

Спастика при рассеянном склерозе

Спастика является симптомом, который имеет к рассеянному склерозу самое прямое отношение. Однако не всегда при описании симптомов своего состояния пациенты верно интерпретируют его. Часто под спазмом они понимают резкую волну нахлынувшей боли, в то время как спазм является непроизвольным сокращением мышечных групп. Во избежание путаницы следует понимать значение этих терминов.

Спастика у людей, страдающих рассеянным склерозом, зачастую проявляется в виде неожиданных сокращений тех или иных мышц. Эти сокращения могут возникать сами собой или же могут являться реакцией организма на внешние раздражители. Степень проявления подобной симптоматике весьма разнообразна, от лёгкой формы до тяжёлых спазмов, продолжающихся длительное время. При этом пациенту будет необходимо передвижение в инвалидной коляске. При рассеянной форме склероза возможно изменение спастики с течением времени. В этом случае в основном оказываются задействованы мышцы рук, ног, гораздо реже мышцы спины или прочих частей тела.

Отмечаются некоторые случаи, при которых спазматические сокращения мышц могут быть даже полезными. Это относится к состояниям, при которых больной человек слишком слаб в ногах и спазм помогает ему принимать устойчивое положение. В этом случае при снятии спастики ноги человека подкашиваются и стоять он самостоятельно не сможет.

Спастика лечение

Методы лечения спастики могут быть различными, можно выделить некоторые из них:

• физиотерапия применяется в целях растягивания мышечных групп и сохранения подвижности суставов, при этом происходит снижение опасности их повреждения. При малой подвижности мышц физиотерапия может применяться как средство постепенного и плавного их растягивания. В некоторых случаях оказывается целесообразно провести небольшое хирургическое вмешательство в целях увеличения длины связки посредством проведения разреза ноги;
• терапия лекарствами применяется в тех случаях, когда необходим приём медицинских препаратов для снятия повышенного натяжения мышц ног. Механизм воздействия может быть различным, одни средства оказывают влияние на спинной мозг, другие на рецепторы головного мозга;
• токсин ботулина является средством, обеспечивающим надлежащий эффект от применения при необходимости расслабления спастической мышцы на короткое время. Его альтернативой можно считать этанол или фенол, притом, что эти препараты подходят для кратковременной иннервации больших и сильных мышц, при этом возможно возникновение боли в определённых нервах.

Упражнение при спастике

Спастика проявляется как нарушение двигательной активности, проявляющейся в частичной или полной неподвижности, повышении мышечного тонуса, а также в непроизвольных движениях. Существуют определённые упражнения, позволяющие снизить спастику, восстановить двигательную активность и ликвидировать синкинезию в парализованных конечностях.

Выполнение упражнений требует определённой синхронности, причём участвуют в них обе поражённые конечности, двигаются в одном и том же направлении с разной или одинаковой скоростью. Можно выполнять упражнения самостоятельно, можно при этом пользоваться чьей-либо помощью. Выполнение подразумевает средний и медленный темп, количество повторений ограничивается четырьмя. Можно отдыхать, укладывая руку или ногу в положение, в котором мышцы расслабляются наиболее эффективно.

Массаж при спастике

При спастике можно применять следующие методы проведения массажа. Руки соединяются на груди, ноги при этом подтягиваются к области живота, тело слегка при этом прогибается и в этом положении можно проводить свободные лёгкие покачивания, обеспечивающие понижение мышечного тонуса спустя определённое время. То время, на протяжении которого происходит понижение тонуса мышц, следует использовать для того чтобы провести качественную стимуляцию восстановления определённых двигательных функций, которые были нарушены в результате мышечного спазма. При повышении тонуса мышц рекомендуется повторение описанного способа проведения массажа. Подобная методика наиболее эффективна при её применении в отношении детей в возрасте от одного месяца до семи лет.

Можно применять форму массажа, представляющую собой нормализацию тонуса мышц с использованием мяча. Для этого необходимо грудью и животом лечь на мяч, после чего совершить серию движений в разных плоскостях, после чего изменить положение тела и улечься на мяч спиной, повторив впоследствии весь перечисленный комплекс движений. В зависимости от тонуса мышц на момент выполнения упражнения следует и определять продолжительность упражнения. В среднем в общей сложности подобный способ массажа занимает времени не более пятнадцати минут в сутки.

Народные средства

При спастике нижних конечностей рекомендуется к применению следующее средство народной медицины. По форме ног и области туловища до поясничного отдела позвоночника требуется сшить мешки, которые впоследствии набиваются берёзовыми листьями, сорванными с дерева. Непосредственно перед отходом ко сну следует поместить больного ногами в эти мешки, и подержать в них некоторое время, при этом необходимо следить за тем, чтобы листья как можно плотнее облегали тело человека плотным слоем со всех сторон. Это необходимо для создания нужной температурной среды в мешках, с тем, чтобы человек хорошо пропотел. При этом ноги потеют так же обильно, как это могло происходить при использовании паровой бани. В таком положении рекомендуется находиться целую ночь. В некоторых случаях можно порекомендовать около полуночи заменить листья, если они очень сильно намокли. После прохождения нескольких подобных сеансов спастические проявления в нижних конечностях перестанут беспокоить.

Спастика у детей

Спастика у детей является наиболее приемлемым вариантом гипертонуса, который проходит после проведения нескольких поглаживающих движений, во всяком случае может отмечаться её резкое снижение. Не следует терять времени при обнаружении у ребёнка подобного симптома, следует как можно быстрее активно подвигать сведённой конечностью или же выполнить серию пассивных движений. Спастика у детей может являться следствием различных травм или заболеваний. Чаще всего спастические сокращения мышц преследуют детей-инвалидов, страдающих дцп, возможны также её проявления при рассеянной форме склероза, черепно-мозговых травмах и травматических повреждениях различных отделов позвоночника. Во всех этих случаях устранить спастику значительно сложнее.

Спастика у детей по своей сути является непроизвольным сокращением отдельных мышечных групп. Симптоматика может проявляться совершенно непроизвольно, поскольку в данной ситуации отсутствует контроль за расходуемой мышцами ног энергией. Команды, подаваемые головным мозгом, воспринимаются мышцами совершенно неправильно, что и становится причиной их спонтанных сокращений.

Снять спастику после инсульта оказалось чрезвычайно трудно. Дело в возникающем противоречии. Мы упёрто восстанавливали силу и выносливость. Делали это с помощью специальных упражнений с высокой нагрузкой и кучей повторений. Для лечения спастики это помеха и вред. При снятии спастики нужен расслабляющий массаж и легкие движения в упражнениях. Что бы продолжить восстановление после инсульта надо проводить взаимоисключающие занятия. Нехилый ребус. Но мы придумали простое решение. Сделать две группы занятий. Первая: для восстановления силы и выносливости. Вторая для лечения спастики, восстановления равновесия и координации. Решение оказалось очень правильным. Правда мы допёрли до него не сразу и некоторое время делали упражнения для снятия спастики вместе с упражнениями на силу и выносливость. Вовремя заметили, что от активных упражнений спастика усиливается.

Стало тяжелее делать упражнения. Увеличилась утомляемость. Появились боли в мышцах и суставах. Это и заставило понять, что мы делаем что-то не так. Ошибку исправили разделив занятия по разным дням. Начали с упражнений для снятия

Упражнение 1.

Выполняем сидя, правой рукой.

Левую руку расслабляем и держим без движений в удобном положении.

Вначале она тоже напрягалась. Это нужно контролировать и её расслаблять.

20 повторов х 3 подхода.

Упражнение 2.

Выполняем сидя, левой рукой.

Правую руку расслабляем и держим без движений в удобном положении.

Поочерёдное касание кончика большого пальца, кончиками остальных пальцев.

Касаемся кончика большого пальца по порядку: указательным, средним, безымянным и мизинцем.

Без паузы продолжаем касания в обратную сторону.

Касаемся кончика большого пальца в обратном порядке: безымянный, средний и указательный.

20 повторов х 3 подхода.

Движения делаем медленно, плавно и точно. Руку не напрягаем, касания пальцев еле ощутимые.

Упражнение 3.

Выполняем сидя, левой и правой руками одновременно. Синхронно.

Поочерёдное касание кончиков больших пальцев на обеих руках, кончиками остальных пальцев.

Касаемся кончика большого пальца по порядку: указательным, средним, безымянным и мизинцем.

Без паузы продолжаем касания в обратную сторону.

Касаемся кончика большого пальца в обратном порядке: безымянный, средний и указательный.

20 повторов х 3 подхода.

Движения делаем медленно, плавно и точно. Руки не напрягаем, касания пальцев еле ощутимые.

Упражнения кажутся простыми. Несмотря на это делать их нужно сосредоточенно и внимательно. Вариант типа совмещать с просмотром телевизора, отпадает. Любое отвлечение мешает правильно выполнять упражнения. Ошибки будут закрепляться в мозгу. Придётся переучиваться. Исправление закреплённого, ошибочного навыка, дело неблагодарное. Потеря сил и драгоценного времени. Проверено на мне))).

Помимо снятия спастики замечательно отрабатывается координаций движений пальцев рук.

Самым сложным было выполнение упражнения одновременно двумя руками. Чуть менее сложным левой рукой.

Сначала важна не скорость, а точность. Надо чтобы мозг запомнил правильные движения. Без ошибок. По мере освоения упражнения, постепенно увеличиваем скорость. Главное качество, точность и правильный порядок касаний. Если при выполнении упражнений возникало лишнее напряжение в кисти, два-три раза встряхнём кистью, для расслабления, после снятия напряжения продолжаем. Движения должны быть лёгкими. В этом суть упражнений.

Снять спастику задача важная. Она сильно мешает в повседневной жизни, отнимает силы и сковывает движения. Это мешает восстанавливать утраченные навыки и выносливость. Чтобы полноценно проводить восстановление после инсульта, нужно обязательно вылечить спастику. Мы это выполняем параллельно с остальными задачами. Это наш