1. Анатомо-физиологические особенности костной системы

Закладка и образование костной ткани происходит на 5-й неделе внутриутробного развития. Костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, состояния мышечного тонуса и др.

Твердость кости зависит от степени замещения хрящевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации. Особенностью детского скелета является относительно большая толщина и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей.

Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закрываться только с 3-4-месячного возраста. У доношенных детей боковые роднички обычно закрыты.

Задний, или малый, родничок, расположенный на уровне затылочных углов теменных костей, открыт у 25 % новорожденных и закрывается не позднее 4-8-й недели после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь различные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3 х 3 см до 1,5 х 2 см. В норме закрытие большого родничка происходит к 1–1,5 годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9-10 месяцам.

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб начинает возникать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предварительно после 6–7 месяцев жизни, когда ребенок самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6–7 лет. Поясничный лордоз становится заметным после 9-12 месяцев, окончательно формируется в школьные годы.

Грудная клетка новорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр.

Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза напоминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек – наиболее интенсивное его развитие, у юношей – умеренный рост.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последовательности. Период сохранения молочных и появления постоянных зубов носит название периода сменного прикуса. При смене молочных зубов постоянными после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3–4 месяца.

2. Анатомо-физиологические особенности мышечной системы у детей

Масса мышц по отношению к массе тела у детей значительно меньше, чем у взрослых. Распределение мышечной ткани у новорожденного отличается от детей других возрастных групп и взрослых. Основная ее масса приходится на мышцы туловища, в то время как в другие периоды – на мышцы конечностей.

Особенностью новорожденных является значительное преобладание тонуса мышц-сгибателей. Благодаря повышению тонуса сгибателей во внутриутробном периоде возникает специфическая поза плода.

Параллельно с развитием мышечных волокон идет формирование соединительнотканного каркаса мышц (эндомизия и перимизия), которое достигают окончательной степени дифференцировки к 8-10 годам.

У новорожденных (в отличие от взрослых) даже во время сна мышцы не расслабляются. Постоянная активность скелетных мышц определяется, с одной стороны, их участием в реакциях сократительного термогенеза (теплопродукции), а с другой – участием этой активности и мышечного тонуса в анаболических процессах растущего организма (прежде всего – в стимуляции развития самой мышечной ткани).

Развитие мышц у детей идет неравномерно. В первую очередь развиваются крупные мышцы плеча, предплечья, позднее – мышцы кисти рук. До 6 лет тонкая работа пальцами детям не удается. В возрасте 6–7 лет ребенок может уже успешно заниматься такими работами, как плетение, лепка и др. В этом возрасте возможно постепенное обучение детей письму. Однако упражнения в письме должны быть кратковременными, чтобы не утомлять еще не окрепшие мышцы кистей рук.

С 8–9 лет у детей уже укрепляются связки, усиливается мышечное развитие, отмечается значительный прирост объема мышц. В конце периода полового созревания идет прирост мышц не только рук, но и мышц спины, плечевого пояса и ног.

После 15 лет интенсивно развиваются и мелкие мышцы, совершенствуются точность и координация мелких движений.

Для нормального развития мышц у детей и подростков необходимы умеренные физические упражнения.

3. Семиотика поражений костей и мышечной системы. Методика исследования

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и приобретенными.

Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются врожденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета.

На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппарата. Они делятся на хондро– и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом, при котором наблюдаются размягчение костей (остеомаляция), дугообразные искривления костей в виде буквы О или Х, а также рахитическая гидроцефалия. Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты. У детей школьного возраста (10–14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани – переломов костей. У детей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличивается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

Заболевания суставов у детей представлены травматическими и инфекционными артритами, при которых отмечаются боли в суставах и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке.

Методика исследования костной системы заключается в осмотре, при котором выявляют изменения конфигурации, ограничение подвижности, наличие боли, симметричность поражения костей и суставов; также можно увидеть изменения формы головы (макроцефалию, микроцефалию), грудной клетки (куриную, воронкообразную грудь), позвоночника (лордоз, кифоз, сколиоз), изменения со стороны зубов (это соотношение молочных и постоянных зубов, их форма, направление роста, целостность и цвет эмали) и т. д. При осмотре нижних конечностей у грудных детей особое внимание следует обратить на симметричность ягодичных складок, укорочение конечностей, у старших детей – на рахитическое искривление конечностей и плоскостопие.

При пальпации костей и суставов можно обнаружить патологическое размягчение костей, которое свойственно рахиту, утолщение ребер (рахитические четки), отечность, болезненность суставов.

По показаниям проводят рентгенологическое исследование костей. Для диагностики заболеваний костной системы прибегают к биохимическому исследованию крови (на кальций, фосфор, щелочную фосфатазу, оксипролин).

Исследование мышечной системы начинают с осмотра, который позволяет выявить степень развития мышечной массы, асимметрию и т. д. Важнейшими показателями состояния мышечной системы являются тонус, сила и двигательная активность. В первые месяцы и годы жизни по стойкому снижению мышечного тонуса и связанному с этим нарушению моторики ребенка выявляются врожденные заболевания мышц, нейро-мышечных синапсов и передних рогов спинного мозга (миопатии, миотонии). Среди инструментальных методов исследования мышечной системы используются определение механической и электрической возбудимости, миография.

Клинико-электромиографические исследования дают возможность выявить субклинические проявления двигательных нарушений, помогают уточнить локализацию процесса, дифференцировать двигательные нарушения, обусловленные поражением центральной или периферической нервной системы или мышечного аппарата.

Хронаксиметрия – метод определения минимального промежутка времени от нанесения электрораздражения до сокращения мышц. Этим методом можно выявить повышенную мышечную возбудимость.

При врожденных заболеваниях мышечной системы определяют уровень аминокислот в крови и моче и исследуют биоптаты мышц.

Мышечный тонус - ориентир для определения гестационного возраста новорожденного. У здоровых детей первых 2-3 мес жизни отмечают повышенный тонус мышц сгибателей (физиологический гипертонус). Гипертонус в верхних конечностях исчезает в 2-2,5 мес, а в нижних - в 3-4 мес (рис. 6-30).

Глубоко недоношенные дети (срок гестации менее 30 нед) рождаются с общей мышечной гипотонией (рис. 6-31). У ребенка, родившегося на 30- 34-й неделе беременности, нижние конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Флексия верхних конечностей появляется только у детей, родившихся после 34 нед беременности.

Рост и развитие мышц у детей происходит неравномерно и зависит от их функциональной активности.

Мимические и жевательные мышцы у новорожденного слабо развиты, укрепляются после прорезывания молочных зубов.

Купол диафрагмы у новорожденных более выпуклый. Сухожильный центр занимает относительно малую площадь. По мере развития легких выпуклость диафрагмы уменьшается. У детей до 5 лет диафрагма расположена высоко, что связано с горизонтальным ходом ребер.

Мышцы, апоневрозы и фасции живота у новорожденных слабо развиты. Это обусловливает выпуклую форму передней брюшной стенки, сохраняющуюся до 3-5 лет. Пупочное кольцо у новорожденного еще не сформировано, особенно в верхней его части, в связи с чем возможно образование пупочных грыж.

У новорожденного преобладает масса мышц туловища.

Мышцы конечностей быстро растут в первые годы жизни ребенка в связи с нарастанием двигательной активности. Развитие мышц верхних конечностей опережает развитие мышц нижних конечностей.

Мышцы, обеспечивающие вертикальное положение тела, наиболее быстро растут после 7 лет, особенно у подростков 12-16 лет.

Совершенствование точности и координации движений наиболее интенсивно происходит после 10 лет, а способность к быстрым движениям развивается лишь к 14 годам.

Интенсивность прироста мышц и мышечной силы связана с полом. Показатели динамометрии у мальчиков выше, чем у девочек. Относительная сила мышц (на 1 кг массы тела) до 6-7 лет изменяется незначительно, а затем к 13-14 годам быстро увеличивается.

Еще по теме Анатомо-физиологические особенности мышечной системы:

1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Морфологические особенности . К морфологическим особенностям мышечной системы у детей надо отнести меньшую толщину мышечных волокон, относительно большее количество интерстициальной ткани и большее количество округлой формы ядер как в клетках самых мышц, так и в межуточной соединительной ткани. Во внеутробной жизни рост мышечной массы происходит не за счет нарастания числа мышечных волокон, а почти исключительно за счет их утолщения. Эти свойства выражены тем отчетливее, чем младше ребенок.

Мускулатура у новорожденных развита сравнительно очень слабо и по своему общему весу составляет всего лишь 23% веса тела. В течение всего дальнейшего детства вес мышц возрастает значительно сильнее, чем вес других органов; у здорового взрослого относительный вес мускулатуры достигает приблизительно 42% веса тела.

Для детей периода новорожденности и первых месяцев грудного возраста характерна значительная гипертония мышц, наиболее резко выраженная со стороны сгибателей конечностей. У нормальных детей гипертония мышц верхних конечностей обычно проходит к 2-2,5 месяцам, а мышц нижних конечностей - к 3-4 месяцам.

Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата у детей первых недель жизни меньше, чем у детей более старших. У детей первых недель жизни при токе силой меньше 5 миллиампер сокращение получается только при замыкании катода (КЗС), у более старших детей - при замыкании и катода (КЗС), и анода (АЗС). Гальваническая возбудимость с 1,5-2-месячного возраста почти сравнивается с таковой у взрослых.

Абсолютные и средние величины хронаксии у детей значительно выше, чем у взрослых. У детей в возрасте до 3 месяцев мышцы и нервы обнаруживают наиболее низкую возбудимость (большая реобаза), что, надо думать, объясняется незаконченностью морфологической структуры нервно-мышечного аппарата. Величины хронаксии у детей в возрасте около 10 лет приближаются к показателям взрослых. Данные отдельных исследователей об особенностях хронаксии у детей сильно расходятся (Вул, Краснова).

Механическая мышечная возбудимость у детей периода новорожденности несколько повышена; в более поздних возрастах наличие карпопедального спазма (перемежающихся тонических судорог в кисти и стопе) и хоботкового феномена говорит о тетании. Положительный лицевой феномен Хвостека в раннем детстве указывает на повышенную механическую возбудимость мышц (тетания), у более старших детей он не имеет столь специфического характера и чаще всего говорит о невропатии.

Мышечная сила у детей с возрастом отчетливо нарастает. Как правило, правая рука у них сильнее левой, мышечная сила у мальчиков несколько больше, чем у девочек.

У детей, в отличие от взрослых, отношение массы мышц к массе тела меньше. Считается, что у новорожденного доношенного ребенка масса мышц составляет 23,3% от массы тела, у ребенка 8 лет - уже 27,7%, в 15 лет - 32,6%, а у взрослого - 44,2%.

С периода новорожденное до периода зрелости масса мышечной возрастает в 37 раз, в то же время масса скелета увеличивается в 27 раз. С возрастом меняется и распределение мышечной ткани. Чем меньше ребенок, тем больше мышечной массы приходится на туловище, чем он старше, тем больше мышц приходится на конечности. У детей раннего возраста преобладает тонус мышц-сгибателей. В более старшем возрасте он становится слабее.

Гистологическое строение мышц детей имеет возрастные особенности. У новорожденных диаметр мышечного волокна равен 7 мкм, а к 16 годам он увеличивается до 28 мкм и больше. Параллельно росту миофибрилл уменьшается количество ядер в мышечном волокне. Нарастание толщины и дифференциация мышечного волокна идут параллельно с развитием соединительнотканного каркаса мышц - эндомизия и тримизия, достигающих своего развития к 8-10 годам.

К моменту рождения рецепторный аппарат мышц сформирован. В последующие годы идет перераспределение промиорецепторов в мышцах, которые испытывают наибольшее растяжение. В первые несколько месяцев после рождения у ребенка происходит увеличение количества терминальных ответвлений и площади нервных окончаний. За счет этого развивается эффективный контроль за мышечной активностью, но развитие нервных окончаний и эффективный контроль за деятельностью мышц осуществляются при условии постоянной физической нагрузки. В развитии мышечной деятельности у детей большую роль играют тренировка, повторяемость и совершенствование новых быстрых навыков. У ребенка, в отличие от взрослого, мышцы чувствительны к действию ацетилхолина, однако отмечается снижение их чувствительности к электрическому току (мышцы отличаются низкой возбудимостью). С возрастом их возбудимость возрастает в десятки раз, мышечная активность усиливается.

У новорожденных повышена хронаксия мышц. С возрастом в связи с дифференциацией, ростом и развитием мышечного волокна мышечная работа постепенно увеличивается. Интенсивность нарастания мышечной у мальчиков и девочек различна. У мальчиков показатели силы (динамометрия) в нормальных условиях выше, чем у девочек. Наивысший прирост мышечной силы и выносливости детей обоих полов определяется к 17 годам.

Развитие мышечных групп у детей неравномерное. У ребенка первых лет жизни развиваются крупные мышцы плеча и предплечья, с 6-7 лет - мелкие мышцы кистей, отвечающие за тонкие координированные движения рук. Деятельность детей в разные возрастные периоды направлена на развитие движений, которые помогают приспособиться к окружающему миру. До 5-6 лет - это развитие общих двигательных умений, после 5-6 лет - развитие тонкой координации: письмо, лепка, рисование. С 8-9 лет происходит дальнейшее нарастание объема мышц вследствие постоянной деятельности мышц рук, ног, спины, плечевого пояса, шеи. В конце периода полового развития отмечается прирост объема мышц не только рук, но и спины, плечевого пояса и ног.

После 15 лет интенсивно развиваются мелкие мышцы, обеспечивающие точность и координацию мелких движений. Совершенствование координации движений происходит неравномерно, что связано со становлением нейроэндокринной регуляции двигательной активности. Но к 10-12 годам движения становятся полностью координированными. До 15 лет большинство детей нуждается и ограничении мышечной деятельности, которая должна быть строго дозированной. На этом основаны ограничение детского и подросткового труда в промышленности, сокращенный рабочий день, обязательный дополнительный отпуск, запрещение работать на вредных предприятиях.

В период полового созревания наблюдается дисгармоничность двигательных навыков. У детей в этот период появляются угловатость, неловкость, резкость движений из-за интенсивно нарастающей массы мышц, иннервация которых отстает от потребностей. Поэтому для развития мышечной системы в этот период нужны физические упражнения, которые строго дозируются. Создаются условия для формирования стереотипов движения, которые скоординированы на высокую двигательную активность по выполнению физической работы.

У детей 3-4 лет обязательной двигательной нормой считают от 9 до 15 тыс. шагов, у школьников 11-15 лет - 20 тыс. шагов. По времени эти движения выполняют в течение 4,5-6 ч в день. Хотя показатель прироста мышечной силы у девочек несколько меньше, чем у мальчиков, показатель становой силы у девочек в возрасте 10-12 лет выше, чем у мальчиков. До 6-7 лет в обеих группах детей относительная сила мышц (на 1 кг массы тела) одинаковая. С 10-12 лет она начинает превалировать у девочек, а после 14 лет - у мальчиков. Гипокинезия, т.е. ограничение двигательной активности, приводит к инверсии развития мышц. Развиваются ожирение, вегетативно-сосудистые дистонии, нарушения скелета. С другой стороны, усиление физической нагрузки без врачебного контроля в детском возрасте приводит к тяжелым последствиям - мышечной гипертрофии, переходящей в атрофию, прекращению роста скелета. Для занятий спортом существуют возрастные ограничения.

Методы исследования мышечной системы

При исследовании мышечной системы визуально оценивают степень и равномерность развития мышечных групп, а пальпаторно - их тонус, силу и двигательную активность.

У детей дряблость мышц, недостаточность их развития наблюдают при нарушении питания, малых физических нагрузках, тяжелом заболевании. Атрофия мышц имеет место при невритах, полимиозите, гемартрозах, ревматоидном артрите. Увеличение собственно мышц отмечается при регулярных занятиях спортом. О развитии мышц можно судить по положению лопаток, форме живота. В норме живот втянут вовнутрь или слегка выступает за уровень грудной клетки, лопатки подтянуты к грудной клетке. При обильном отложении подкожного жирового слоя измеряют его толщину, после чего судят об истинном развитии мышц. При внешнем осмотре всегда определяют симметричность развития мышц. При гемофилии (на фоне гемартрозов суставов), одностороннем параличе или другом поражении мышц наблюдается асимметрия их развития.

Общее снижение мышечного тонуса наблюдается при рахите, длительных заболеваниях, недостаточной физической нагрузке, истощении. Мышечное истощение (общее или местное) может быть диагностировано при проведении измерения симметричных окружностей (ног, рук). Мышечные асимметрии чаще наблюдают при врожденных недоразвитиях групп мышц, при травматических поражениях конечностей, заболеваниях центральной и периферической нервной системы.

Тонус мышц ребенка оценивают при осмотре его позы, конечностей. У недоношенных детей мышечный тонус снижен, поэтому в положении лежа на животе на руке исследователя конечности у них довольно свободно свисают. У доношенного новорожденного тонус мышц-сгибателей повышен. По мере овладения статомоторными навыками повышенный тонус сгибателей исчезает. Если у ребенка любого возраста имеется повышенный или пониженный тонус с правой или левой стороны, это свидетельствует о патологии.

При выявлении сниженного или повышенного тонуса с одной или двух сторон используют некоторые приемы обследования. Например, для проверки тонуса ребенку, лежащему на спине, осторожно разгибают согнутые нижние конечности, прижимая их к столу. Когда исследователь отнимает свои руки от ребенка, ноги его сразу же возвращаются в исходное положение. При снижении тонуса полного возврата не будет. Есть еще один прием. Обхватив туловище ребенка руками, исследователь поворачивает его вниз головой. При нормальном тонусе голова располагается в одной вертикальной плоскости с туловищем, руки слегка согнуты, а ноги немного вытянуты. Если тонус мышц снижен, то голова и ноги располагаются вертикально. Если тонус повышен, руки и ноги усиленно согнуты, голова запрокинута назад.

Мышечный тонус верхних конечностей у грудных детей проверяют методом тракции. Ребенка, лежащего на спине, берут за запястье и тянут на себя, стараясь посадить. Сначала ребенок разгибает руки, затем всем телом подтягивается. При снижении тонуса отсутствует подтягивание тела, а при его повышении - отсутствует разгибание рук.

У недоношенных детей вплоть до достижения нормального гестационного возраста возможна мышечная гипотония. Возникающие вслед за этим явления гипертонуса могут сохраняться до возраста 5-6 месяцев.

Нарушения мышечного тонуса у детей раннего возраста чаще всего связаны с повреждением в родах центральной нервной системы, в грудном и старшем возрасте причиной могут быть нейроинфекции, травмы черепа, острые и хронические нарушения питания или водно-солевого обмена, недостаток витамина D.

Исследование активных и пассивных движений в суставах конечностей и позвоночнике производят обеими руками. Существуют нормы объема движений в суставах в зависимости от возраста. Ограничение, невозможность пассивных или активных движений чаще всего связаны с нарушениями мышечного тонуса и поражением суставов. При длительно текущем процессе в суставе очень часто развивается мышечная контрактура за счет поражения сопротивления пораженных мышц. От контрактуры следует отличать «разболтанность» - релаксацию сустава, когда снижен мышечный тонус. Ригидность мышц определяется постоянным высоким равномерным их сопротивлением. При окончании исследования напряжение мышц быстро снижается.

Различают и спастическое состояние мышц, когда при проведении пассивных движений у ребенка ощущается мышечное напряжение, которое в отличие от ригидности непостоянно и возрастает во время движения.

Активные мышечные изучают у бодрствующего ребенка во время игры с ним. Следят за умением манипулировать игрушкой, ходить, приседать, т.е. за всем объемом движений, и проводят возрастную оценку этих манипуляций. Во время выполнения этих процедур выявляют ограничения движений в суставах и отдельных мышечных группах, изменения их объема, болевые ощущения.

Затем определяют мышечную силу. У ребенка младшего возраста пытаются отнять игрушку. У ребенка старшего возраста мышечную силу оценивают по выполнению им физических манипуляций или проводят динамометрию: ручную и становую. Если показатели силы кисти находятся в пределах 25-75 центилей, то они средние.

Мышечную систему у детей исследуют и инструментально. Используют измерение механической и электрической возбудимости С помощью электромиографов, хронаксиметров. Исследуют и биохимические параметры мышечной ткани. Для этого определяют уровень аминокислот, ферментов в крови и моче. Проводят биотест мышц.

При объективном обследовании мышечной системы у детей применяют осмотр, пальпацию и перкуссию, как основные методы исследования этой системы. С помощью указанных методов, несмотря на простоту, обнаруживают немало симптомов, которые позволяют поставить не только предыдущий, но и клинический диагноз заболевания мышечной системы.
С помощью осмотра ребенка оценивают трофику мышц, их функциональную (двигательную) способность, наличие спастических или паралитических явлений, судорожных сокращений и врожденных аномалий развития. Трофику мышц, которая характеризует уровень обменных процессов, оценивают по степени и симметричностью развития отдельных групп мышц. Оценку развития мышечной системы проводят в спокойном состоянии и при напряжении мышц. Различают три степени развития мышц: слабый, средний и хороший. При слабой степени развития мышц туловища и конечностей в состоянии покоя они оказываются недостаточно, при напряжении их объем изменяется достаточно мало, нижняя часть живота свисает, нижние углы лопаток отстают от грудной клетки. При средней степени развития мышц масса мышц туловища в спокойном состоянии выражена умеренно, а конечностей — хорошо, при напряжении мышц изменяется их форма и объем. При хорошем ступени развития мышцы туловища и конечностей развиты хорошо, а при напряжении наблюдается отчетливое увеличение рельефа мышц.
Кроме характеристики нормального развития мышц у детей, при осмотре различают следующие виды нарушения трофики мышц, как атрофия и гипертрофия. Атрофия — крайняя степень слабого развития и недоразвитие (простая форма) или перерождения (дегенеративное форма) отдельных мышц или их групп. Простая форма атрофии встречается при церебральном параличе, заболеваниях мышц (прогрессивная мышечная дистрофия, врожденная миодистрофия и др.) И суставов (ювенильный ревматоидный артрит, туберкулезное поражение тазобедренного сустава — туберкулезный коксит и др.). При данной форме атрофии отсутствуют поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц.
Простая форма атрофии (или гипотрофии) мышц наблюдается и у школьников, когда они мало двигаются и не занимаются физкультурой и спортом. Но следует иметь в виду, что в таких случаях атрофию далеко не всегда можно обнаружить визуально, поскольку она достигает лишь средней степени. Поэтому для более точного выявления атрофии мышц необходимо использовать измерительную ленту.
При дегенеративной форме мышечной атрофии наблюдаются поражения периферического двигательного нейрона и реакция перерождения мышц. Она возникает при периферических параличах, полиомиелите, невральная форме прогрессивной мышечной атрофии, болезни Верднига-Гоффмана и некоторых других заболеваниях.
Гипертрофия — это утолщение и увеличение массы мышц в результате гипертрофии мышечных волокон. Чаще встречается у детей, занимающихся спортом, физическим трудом и очень редко является признаком болезни.
От настоящей гипертрофии мышц нужно отличать псевдо-гипертрофию, при которой отложения жира симулирует картину хорошего развития мышц. Так, гипертрофия икроножных мышц, а в некоторых случаях и дельтовидных и мышц языка и верхних конечностей за счет жировой инфильтрации является характерным признаком псевдогипертрофическая мышечной дистрофии.
Осматривая у детей разные группы симметрично расположенных мышц, можно выявить их врожденные дефекты развития. У здоровых детей, физическое развитие которых соответствует возрасту и полу, мышцы упругие и одинаково развиты на симметричных участках тела. При врожденных дефектах развития наблюдается асимметрия мышц. Из таких дефектов у детей нередко встречается врожденная кривошея, которая обусловлена ​​односторонним сокращением или контрактурой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Этот дефект можно различить уже в первые недели жизни ребенка с неправильным положением головы: она склонилась в сторону укорочение (или контрактуры), а подбородок возвращено вниз к противоположной стороне, то есть к здоровому.
При осмотре можно обнаружить также врожденное недоразвитие отдельных мышц, в том числе таких как отсутствие стернальной части большой грудной мышцы и прямой мышцы живота. Указанные дефекты характеризуются асимметричным расположением мышц.
Осматривая различные группы мышц (конечностей, туловища и др.), Обращают внимание на их функциональную способность, то есть на возможность выполнения определенных движений. У здорового ребенка благодаря нормальному развитию мышц движения различных частей тела возможны в полном объеме. Вследствие повреждения двигательных отделов центральной или периферической нервной системы могут наблюдаться парезы или параличи.
Параличом называют потерю способности выполнять произвольные движения. Если эта потеря носит частичный характер, то речь идет о парез. В зависимости от распространенности поражения мышц по отношению к конечностям различают: моноплегию — паралич мышц одной конечности, гемиплегию — паралич мышц верхней и нижней конечностей на одной стороне, параплегии — паралич мышц рук (верхняя параплегия) или ног (нижняя параплегия), тетраплегией — паралич мышц обеих верхних и нижних конечностей. При частичной потере двигательной способности мышц конечностей используют соответственно сроки — моно-, геми, пара- и тетрапарез.
В зависимости от уровня повреждения двигательного нейрона различают центральные (спастические) и периферические (вялые) параличи.
Основными клиническими признаками периферических параличей, кроме паралича или пареза, имеется выраженная гипотония мышц, их атрофия, быстро развивается и достигает высокой степени, ослабление или полное угасание сухожильных рефлексов в пораженном участке.
При центральной форме паралич имеет спастический характер, тонус мышц повышен, атрофии не наблюдается, сухожильные рефлексы усилены.
С помощью осмотра больного можно выявить также некоторые другие расстройства функций мышц, например непроизвольные сокращения, которые называются судорогами. Они свойственны достаточно многим заболеваниям детского организма, но в данном подразделе мы рассмотрим только те, которые встречаются преимущественно при заболеваниях мышечной системы.
При осмотре ребенка можно получить ориентировочное представление о состоянии тонуса мышц. Тонус мышц — это незначительное физиологическое и постоянное напряжение мышц скелета в состоянии покоя, которое обеспечивает готовность мышц к выполнению движений. Тонус мышц возникает в ответ на растяжение и поддерживается достаточно сложной рефлекторной дугой, которая замыкается на разных уровнях (спинальному, подкорковом, кора головного мозга) центральной нервной системы.
Для визуальной оценки тонуса мышц следует определить позу ребенка и положение ее конечностей, позволяет установить тонус каких мышц или их групп преобладает на момент обследования.
Для здоровых детей характерен нормальный тонус мышц (нормотония), а при патологии различают следующие виды нарушения тонуса мышц, как атония, гипо-, гипер- и дистония. Атония — это отсутствие тонуса мышц, гипотония — снижение, гипертония — повышение мышечного тонуса, дистония — переменный мышечный тонус.
У здорового ребенка в течение первых 3-4 месяцев жизни наблюдается значительное повышение тонуса мышц (физиологическая гипертония). Преобладает тонус сгибателей конечностей, предоставляет ребенку характерной позы: руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к грудной клетке, ноги, согнутые в коленном и тазобедренном суставах и подтянуты к животу. Физиологическая гипертония сначала (в 3 месяца) исчезает из мышц верхних конечностей, а в 4 месяца — с мышц нижних конечностей. Поэтому, если ребенок первых месяцев жизни лежит с беспомощно вытянутыми руками или ногами, то можно сделать вывод, что она почти полностью лишена присущего ей мышечного тонуса. Но, оценивая возможные причины гипотонии у детей первых месяцев жизни, следует иметь в виду, что недоношенные и незрелые дети могут иметь мышечную гипотонию до 1,5-2 месяцев жизни, а возникающая затем в них гипертония мышц конечностей может храниться до 5-6 месяцев жизни.
У детей грудного возраста достаточно часто гипотонией мышц указывает слабость мускулатуры брюшного пресса, приводит к увеличению размеров живота, различия мышц по белой линии и способствует опущению паренхиматозных органов. Указанные изменения характерны для детей, больных рахитом, и достаточно легко выявляются при их осмотре. Кроме того, в тяжелых случаях рахита сама за ребенка, когда он сидит, показывает общую мышечную гипотонию: кифотическая искажена спина, вытянутые на всю длину под прямым углом к ​​туловищу или скрещенные ноги.
Гипотонией мышц указывает также положение конечностей. В частности, при болезни Дауна конечностям больного можно предоставить найнеприроднишого положения, например, согнуть ногу в тазобедренном суставе так, чтобы стопа касалась затылка.
Визуально для гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей характерная походка вразвалочку — «утиная походка» и положительный симптом Говерса — поднимаясь с пола, ребенок сначала становится на колени, а потом встает, последовательно опираясь руками на колени и бедра (рис. 9) . Указанные признаки характерны для псевдогилертрофичнои мышечной дистрофии и других заболеваний, которые сопровождаются значительной гипотонией мышц.
Осматривая ребенка, можно выявить и гипертонию мышц. Так, при гипертонии мышц в результате туберкулезного менингита наблюдается довольно своеобразная поза: ребенок лежит на боку, с подтянутыми ногами, с рукой между ними, а при менингококковом менингите ребенок обычно лежит на боку, с откинутой назад головой, и если ее положить на спину, то затылок глубоко втискивается в подушку (ребенок как бы «буравит подушку»). Довольно своеобразно вне опистотонус — больной лежит неподвижно с вытянутыми конечностями, с напряженным телом и резко запрокинутой назад головой. Такая поза характерна для больных пр авець (tetanus).
Кроме того, на наличие повышенного тонуса мышц верхних конечностей указывают: а) сжатия пальчиков в кулак, б) «рука акушера» — пальцы втянуты в межфаланговых суставах, прижаты друг к другу, согнутые в пястно-фаланговых сочленениях, большой палец очень плотно приведен к ладони, в) атетозного положение рук и некоторые другие признаки.
Более точно мышечный тонус у детей определяют пальпаторно и с помощью некоторых специальных приемов. Для этого последовательно пальпируют различные группы мышц и определяют те субъективные ощущения, которые возникают. Вялость и слабость мышц, которые ощущаются пальпаторно, свидетельствуют о гипотонию, а напряженность и плотность указывают гипертонией мышц у ребенка.
Дополнительным методом оценки мышечного тонуса является определение устойчивости и объема пассивных движений. Для этого врач у ребенка, лежащего на спине с расслабленными мышцами, пассивно сгибает и разгибает сначала верхние, а затем нижние конечности соответственно в локтевых и коленных суставах. При этом определяются сопротивляемость, которая возникает при пассивном сгибании и разгибании конечностей, и объем пассивных движений. Как правило, объем пассивных движений увеличивается, а сопротивляемость уменьшается при гипо- и атонии мышц и, наоборот, объем пассивных движений уменьшается, а сопротивляемость увеличивается при мышечной гипертонии.
Кроме того, для определения тонуса мышц у детей грудного возраста используют несколько специальных приемов. Так, у детей с физиологическим гипертонусом мышц-сгибателей применяют такой метод: врач осторожно разгибает ноги ребенка, лежащего на спине, и держит их в таком состоянии в течение 5 секунд, а затем отпускает. У здорового ребенка сразу после отпуска ног наблюдается их возвращения в исходное положение. При даже незначительном снижении физиологического гипертонуса полного возврата ног в исходное положение не происходит.
У грудных детей, у которых физиологический гипертонус отсутствует, тонус мышц верхних конечностей проверяют пробой на тракцию. Для этого ребенка, которая лежит на спине, берут за кисти и осторожно тянут к себе, пытаясь ее перевести в сидячее положение. Здоровый ребенок сначала разгибает руки (первая фаза), а затем всем телом подтягивается (вторая фаза), как бы помогая врачу ее подвести. При повышенном тонусе отсутствует первая фаза — разгибание рук, а при пониженном вторая фаза — подтягивание.
Для диагностики гипотонии мышц используют следующие симптомы:
а) «вялых плеч»: если здорового ребенка, сидящего немного поднять, взяв ее под мышки, то мускулатура плечевого пояса тонически сокращается, а при гипотонии плечи остаются вялые и без какой-либо противодействия поднимаются до ушей (симптом оценивают как положительный) ;
б) «складного ножа»: ребенка, который сидит на кровати, пробуют согнуть так, чтобы она грудной клеткой коснулась нижних конечностей. Если это удается, то симптом оценивают как положительный.
Указанные симптомы характерны для гипотонии мышц и довольно часто встречаются у больных хорею. Для хореи весьма характерный коленный рефлекс, при котором голень, несколько поднялась под влиянием удара неврологического молоточка, не поворачивается в исходное положение немедленно, а остается некоторое время немного поднятой и только потом медленно опускается. В литературе этот признак получила название симптома Гордона.
В практической работе врач-педиатр чаще встречается с ослаблением мышечного тонуса у детей. Так, достаточно выраженная гипотония мышц сопровождает течение рахита, гипотрофии, хореи, болезни Дауна, гипотиреоза, врожденной миотонии, спинальной мышечной атрофии (болезнь Верднига-Гоффманна) и некоторых других заболеваний.